血流动力学监测剖析

2020/2/21USCOM无创血流动力学监测技术PICU2020/2/22血流动力学的概念血流动力学(Hemodynamics)研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。意义：–了解病情发展–氧代谢动力学–指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）2020/2/23每搏输出量(SV)*血压(BP)前负荷*收缩性*后负荷*PreloadInotropyAfterload血氧饱和度(SaO2)心率(HR)心排量(CO)*外週阻力SVR*氧输送DO2血红蛋白(Hb)氧消耗VO22020/2/24现有血动力学监测技术无创性血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring)经胸电阻抗法（TEB）CO2部分重吸收法监测（NICO）USCOM有创性血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)肺动脉漂浮导管（PAC）持续心排监测（PiCCO）经食道超声(TEE)2020/2/25肺动脉漂浮导管（PAC）最大缺点：前负荷仍然是压力监测PCWP=前负荷？采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。2020/2/26USCOM(UltrasonicCardiacOutputMonitor)2020/2/27多普勒效应USCOM工作原理2020/2/28DopplerEffect2020/2/292020/2/210主动脉波形1．血流从心室加速，流入大动脉2．瓣膜开放音信号3．血流加速，达到速度峰值4．流速下降，瓣膜关闭音信号5．典型的三角形波形6．舒张期血流探测到左心室的血流:心室舒张早期充盈以及心房收缩时的运动2020/2/211肺动脉波形2020/2/2122020/2/2132020/2/214主要参数及其意义前负荷指标SVV（每搏心输出量变异度）：指一组心跳中SV变化的百分数2020/2/215完全机控没有心律失常前负荷指标FT(流动时间)：心室排空所需的时间取决于收缩起始时其充盈状态-----左室舒张末期容积，也就是前负荷。FTc(校正流动时间)：FTc是将FT校正为心率60次/分的数值，以便不同病人进行比较优于CVP、PCWP等，但又与心肌收缩力、后负荷相关2020/2/216前负荷指标容量负荷实验、抬腿试验、压肝实验2020/2/2172020/2/218后负荷指标SVR(外周血管阻力)：主要指小动脉和微小动脉对血流的阻力，作为衡量左心室后负荷的客观指标SVRI(外周血管阻力指数)：SVR/体表面积2020/2/219心肌收缩力指标INO/SMII(心肌收缩力/S-M肌力指数)独立于心脏前、后负荷成人正常值：1.6-2.2W/m2，左心衰竭时0.43-0.97W/m2，感染性休克时0.52-1.23W/m2SWII大于/等于1.4时，液体反应性好，SMII小于等于1.1时，液体复苏无反应，SWII在1.1-1.3之间时，容量负荷试验、抬腿试验等2020/2/2202020/2/2212020/2/222病例124岁女性患者，体重58kg，既往体健，用药史仅为避孕药昏迷后入院，无法描述病史，查体：BP73/42，脉搏80，体温38.3，4L吸氧下，SpO292%呼吸26，大汗，右腿及脚部明显肿胀。胸片无明显异常。心电图无异常，血糖4.2mM/L.2020/2/223病例1问题：1.诊断？肺栓塞？是否溶栓或抗凝？是不是休克？是否扩容？2020/2/224病例1USCOM监测数值：Vpk2.7(1.1-1.5)，MD41(14-22)，SV153(65-100)，CI6.9(3.2-3.8)，SVR424(800-1500)分析：VPK-峰值流速显示心肌收缩力很好，心率也不快；MD-分钟距离显示是高动力性循环状态；SVR仅424。我们面对的是有个广泛外周血管扩张，高心排，高动力性的循环障碍。2020/2/225病例1再次查体：发现右侧大腿内侧有一个8X5的蜂窝织炎。并有小块缺血病变区。右腹股沟淋巴结肿大，诊断为败血症、脓毒症休克治疗：静脉抗菌素，补液和血管收缩剂-去甲肾上腺素。三十分钟后血压回至105/60，意识完全恢复，病人回忆一天前右大腿内侧感觉有一蚊虫叮咬，后组织肿胀加重。2020/2/226病例2男，68岁，体重76公斤，入急诊时急性心前区疼痛伴呼吸困难，呼吸40次/分，既往高血压和心绞痛病史。心电显示ST段抬高。血压96/53，脉搏108，颈静脉怒张，脉搏血氧饱和度86%在(10升/分)。病人意识模糊，躁动。动脉血气PaO252，PaCO228，pH7.18，胸片显示双侧肺水肿2020/2/227病例2USCOM监测数值：Vpk0.46(1.1-1.5)，MD7.6(14-22)，SV20(65-100)，CI1.2(3.2-3.8)，SVR4098(800-1500)诊断？处理？2020/2/228病例22020/2/2292020/2/230