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梅毒安化县人民医院胡旭忠概述梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体(treponemapallidum)引起的一种慢性性传播疾病几乎可侵犯全身各器官，并产生极为复杂的临床表现梅毒可以很多年无症状而呈潜伏状态主要通过性交传染，也可以通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒病原学病原为梅毒螺旋体即密螺旋体属苍白螺旋体苍白亚种。梅毒螺旋体是小而纤细的螺旋状厌氧微生物，长度为5～20／um，平均为6～10um，粗细0．2um，有8～14个螺旋，因其透明不易染色，所以称为苍白螺旋体。梅毒螺旋体的特征：①螺旋整齐，固定不变；②折光力强，较其他螺旋体亮；③运动缓慢而有规律，其方式是：围绕其长轴旋转并前后移动，或伸缩其螺旋间之距离而移动，或全身弯曲如蛇行。病原学人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主，梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖，因人工培养困难，只能通过接种于家兔睾丸进行保存和传代。最适宜生存温度是37.℃，离开人体很快死亡。煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如升汞、石炭酸，酒精等很容易将其杀死。梅毒螺旋体镀银染色传染途径1.性接触是主要的传染途径。未经治疗的病人在感染后的1～2年内传染性强；随着病期的延长，传染性越来越小，感染四年以上者基本无传染性。2.胎传一般认为感染发生在妊娠4个月以后。病期越短，对胎儿所造成的破坏性越严重。病期超过2年未经治疗的梅毒妇女，虽然通过性接触一般无传染性，但妊娠时仍可传染给胎儿。病期越长传染性越小。梅毒的危害梅毒可引起神经、心血管等多系统损害，甚至威胁生命。梅毒可通过胎盘传染胎儿，导致自发性流产、死产或先天梅毒等。感染梅毒可促进艾滋病的传播。梅毒的流行（建国初期）梅毒北京妓女中感染率84%北京医学院门诊部的10%是梅毒病人某些城市人群的感染率5%某些农村人群的感染率2-3%全国估计有1000万性病患者(其中梅毒占了60%以上）流行状况全国梅毒1999年报告病例80406例，年发病率为6.50/10万,2009年报告病例327433例，年发病率为24.66/10万，2010年全国报告梅毒385687例，死亡74例，年发病率28.9/10万，较2009年增长17.25%，居乙类传染病发病第3位。2012年报告448620例，较2011年增长4.41%男男性行为人群中感染率高（13-20%）（2006）女性性工作者感染率18%（2000）今年我们动员检测的MSM:n=394,TPPA阳性111例，HIV阳性44例，TPPA/HIV均阳性26例（2010）流行状况1997年先天梅毒报告病例数为109例,报告发病率为0.53/10万活产数，2009年报告病例数为10757例，报告发病率为64.41/10万活产数，发病率年均增长49.2%。2009年艾滋病监测哨点结果表明，暗娼人群梅毒抗体阳性率最高达30.6%，平均为2.4%；男男性行为人群最高达31.2％，平均为9.1％；孕产妇人群梅毒抗体阳性率最高达11.3%，平均为0.5％。梅毒的分期与一般病程(一)梅毒的分期梅毒可根据传染途径的不同而分为后天梅毒与先天(胎传)梅毒，又可根据其病期分为早期梅毒与晚期梅毒。1．后天梅毒(1)早期梅毒病期在2年以内，如：①一期(硬下疳)；②二期；③早期潜伏。(2)晚期梅毒病期在2年以上，如：①皮肤、粘膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒;③神经梅毒；④内脏梅毒；⑤晚期潜伏。2．先天梅毒(胎传梅毒)(1)早期先天梅毒年龄小于2岁。(2)晚期先天梅毒年龄大于2岁。如：①皮肤、粘膜、骨、眼等梅毒，②心血管梅毒，②神经梅毒；④潜伏梅毒.早期梅毒有传染性，晚期梅毒无传染性。(二)梅毒的一般病程:梅毒螺旋体侵入人体后，经过2～4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，称为硬下疳，也称为一期梅毒。出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液播散到全身。经过6～8周，几乎所有的组织及器官均受侵，此时称为二期梅毒。二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，为潜伏梅毒(也称隐性梅毒)。当机体抵抗力降低时，可再出现症状，称为二期复发梅毒，可以反复出现几次。30-40％的未经抗梅治疗的病人可发生晚期活动性梅毒，包括皮肤粘膜梅毒、骨梅毒、内脏梅毒、心血管及神经梅毒等。一部分病人可不出现晚期梅毒的症状，只是梅毒血清反应持续阳性，称为晚期潜伏梅毒；也可以有一部分病人血清反应滴度逐渐下降，最后转为阴性，而自然痊愈临床表现一期梅毒:硬下疳与近卫淋巴结肿大。发生于性交后2～4周,二期梅毒:二期皮肤粘膜损害;二期骨关节损害;二期眼梅毒;二期复发梅毒三期梅毒:皮肤黏膜，心血管梅毒（主动脉炎、主动脉瘤、主动脉闭锁不全、心肌树胶肿），神经梅毒（脑膜血管，脑实质）胎传梅毒梅毒临床诊断中需要注意的问题了解梅毒流行的广泛性了解梅毒临床表现的复杂性梅毒侵害的多系统性性病门诊需提供良好的咨询服务关注合并HIV感染的梅毒临床的变异实验室检查组织及体液中梅毒螺旋体的检查.暗视野显微镜检查：直接观察到梅毒螺旋体，是梅毒的金标准。镀银染色梅毒血清试验：1.非特异性TP抗原试验快速血浆反应素环状卡片试验(RPRtest)及VDRLUSRTRUST.2.特异性TP抗原试验梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)及ELISA金标快速法，FTA-ABS脑脊液检查：1.细胞计数（5000/ml）2.蛋白量测定(0.5g/l)3.抗心磷脂抗体试验（VDRL）4.TPPA试验实验诊断中注意的问题1.试验的临床意义RPRTPPA临床意义＋＋梅毒；梅毒治愈后＋－生物学假阳性－＋早早期梅毒；梅毒治愈；晚期－－早早期梅毒；排除梅毒实验诊断中注意的问题2.特异性抗原试验无法代替非特异性抗原试验3.梅毒患者应同时进行HIV检查，并提供良好的咨询服务4.高滴度的非特异性抗体会干扰HIVPA(明胶颗粒凝集试验)的结果判定实验诊断中注意的问题5.神经梅毒的检查：VDRL特异性高；其他试验要结合CSF的WBC计数和潘氏试验；FTA-ABS试验敏感性高，阴性即可排除；诊断梅毒的病程长，症状复杂，可与很多其他的疾病表现相像，因此必须结合病史、临床症状、体格检查及化验的结果，进行综合分析，才能作出诊断。必要时还需进行追踪观察、家属调查和试验治疗等辅助方法。诊断一期梅毒的诊断标准确诊病例。病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大；实验室检查：硬下疳皮损：TP暗视野检查阳性；或RPR/TRUST阳性，TPPA/TP-ELISA阳性性接触史/性伴感染史；临床表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大。实验室检查：RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA，未做TP暗视野检查。诊断要点：硬下疳。诊断二期梅毒的诊断标准确诊病例－病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害（关节、眼、内脏等）；实验室检查皮损如扁平湿疣、湿丘疹等：TP暗视野检查阳性；或RPR/TRUST阳性，和TPPA/TP-ELISA阳性疑似病例－病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害（关节、眼、内脏等）实验室检查RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA。诊断要点：多形皮损。三期梅毒的诊断标准确诊病例病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒；实验室检查RPR/TRUST阳性；和TPPA/TP-ELISA阳性；或脑脊液检查：WBC、蛋白量异常，VDRL或FTA-ABS阳性；或三期梅毒组织病理变化。疑似病例病史：性接触史/性伴感染史；临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿等；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒；实验室检查RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA诊断隐性梅毒的诊断标准确诊病例病史：性接触史/性伴感染史，无梅毒诊断与治疗史；临床表现：无任何梅毒症状与体征；实验室检查RPR/TRUST阳性；和TPPA/TP-ELISA阳性；和脑脊液检查(WBC、蛋白量)无异常，疑似病例病史：性接触史/性伴感染史，无梅毒诊断与治疗史临床表现：无任何梅毒症状与体征，实验室检查：RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA。诊断胎传梅毒的诊断标准生母为梅毒患者或感染者；临床表现：早期胎传梅毒，类似于二期梅毒表现；晚期胎传梅毒，类似于三期梅毒的表现。或无症状。实验室检查皮损或胎盘检查：TP暗视野检查阳性；或RPR/TRUST阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)；和TPPA/TP-ELISA阳性；或19S－IgM阳性；或对婴儿随访18个月，仍为TPPA阳性。注意：应取婴儿静脉血，而非脐带血检测。先天梅毒的诊断所有由梅毒血清学试验阳性的母亲所生婴儿都要全面检查以明确有无先天梅毒的临床表现（包括非免疫性水肿、肝脾肿大、鼻炎、皮疹、肢体假性麻痹等）.TP检查梅毒血清学检查(RPR滴度持续上升，或高于母亲四倍)19s-IgM-TPHA治疗从宽，诊断从严梅毒疫情报告标准纳入标准：必须同时符合1.符合国家诊断标准。2.首诊病例：本次发病，在本门诊就诊前没有被诊断过。本次诊断为新诊断，包括新发病病例和新发现病例。治疗原则：诊断必须明确。越早期治疗效果越好。治疗剂量必须足够，疗程必须规则。治疗后要经过足够时间追踪观察。传染源及其性伴须接受检查或治疗。治疗前及治疗期间禁止性交。治疗方案：早期梅毒(包括一期、二期、病期在2年以内的潜伏梅毒)(1)青霉素1)普鲁卡因青霉素G，80万u／日，肌注，连续10～15天，总量800万～1200万U。2)苄星青霉素G，240万u，分二侧臀部肌注，每周1次，共2～3次。(2)对青毒条过敏者1)盐酸四环素500mg，4次／日，口服(29／日)，连服15天(肝、肾功能不良者禁用)。2)红霉素，用法同四环素。3)强力霉素100mg，2次／日，连服15天。晚期梅毒(包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏或不能确定病期的潜伏梅毒)及二期复发梅毒。(1)青霉素1)普鲁卡因青霉素G，80万u／日，肌注，连续20天。2)苄星青霉素G，240万u，1次／周，肌注，共3次。(2)对青霉素过敏者1)盐酸四环素，500mg，4次／日，口服(29／日)连服30天。2)红霉素，用法同四环素。3)强力霉素100mg，2次／日，连服30天。治疗中注意的问题:1.血清固定（sero—resistance）据我个人的观察，与梅毒感染后到获得规则治疗的时间长短有直接的关系。口服药物治疗梅毒后血清固定常见。2.吉海反应一种急性发热性反应，梅毒治疗24小时内发生，口服强的松可减轻3.能透过血脑屏障的抗梅药物水剂青霉素普鲁卡因青霉素多西环素头孢曲松4.青霉素过敏者中8%的人可能对头孢菌素过敏5.妊娠期用红霉素治疗的，分娩后，新生儿要再用青霉素治疗6.妊娠后期接受治疗，发生吉海氏反应，可能发生早产或胎儿窘迫。7.HIV感染者的梅毒a.早期梅毒更易侵犯神经，治疗失败的可能增加，密切随访，需长效青霉素治疗三次b.晚期梅毒，神经梅毒按方案治疗c.青霉素过敏，替代疗法，密切观察d.需查ＣＳＦ随访：1.应随访2～3年。2.治疗后第一年内每3个月复查一次，包括临床与血清(非螺旋体抗原试验)，第二年每半年复查一次，第三年末复查一次3.随访期间严密观察其血清反应滴度下降与临床改变情况，如无复发即可终止观察。4.如6个月内，滴度不下降4倍，应考虑治疗失败5.神经梅毒要随访CSF，每半年一次，直至完全正常梅毒治疗失败的原因1.再感染2.发生神经梅毒3.合并HIV/AIDS，伴CD4+T淋巴细胞计数低实施性病艾滋病相结合的防治策略性病诊疗过程中融入PITC的理念，将性病和艾滋病防治相结合，开展安全性行为倡导、性伴通知、传染病报告、首次随访、特殊人群关怀和转介服务。HIV和其他性病病原体同时感染性病潜伏期短，症状明显→尽早就