梅毒诊治指南(2014)

梅毒诊治指南（2014）病原体：梅毒苍白螺旋体生物学特点：人体外干燥环境中迅速死亡人体外潮湿环境中100℃立即死亡，60℃生存5min，40℃生存3小时并无传染力，常温下生存数小时，对寒冷抵御力强。肥皂水和一般消毒液可使其死亡。梅毒病原体及其生物特点人类是梅毒螺旋体唯一宿主性接触传播（绝大多数）病原体由完整的黏膜表面、皮肤破口进入体内母儿垂直传播血源传染其他（少见）皮肤粘膜非性接触；接触污染的内衣、被褥、毛巾、剃刀、餐具、医疗器械间接传染梅毒传播途径梅毒螺旋体藉其粘多糖酶与组织细胞粘附而感染损伤全身组织。人体组织内粘多糖含量越高受损伤越重。主要侵犯：阴部、皮肤、眼、主动脉、胎盘、脐带早期侵犯皮肤黏膜，晚期侵犯血管、中枢神经、全身各器官。胎盘和脐带在孕18周才含粘多糖，故垂直传播在18周后才发生。梅毒病理生理菌体感染后（临床症状出现前）既有传染性。一期梅毒：生殖器溃疡（硬下疳，最常见表现）一期潜伏梅毒：无症状期（6~8周）二期早发梅毒：典型皮损、低热不适、弥漫性无痛性淋巴结肿大、各种内脏并发症二期潜伏梅毒：再次无症状期，二期复发梅毒三期梅毒：累及各个系统，依次为中枢神经（神经梅毒）、心血管（梅毒主动脉炎/动脉瘤）、皮肤和骨骼（梅毒树胶肿）、死亡。晚期潜伏梅毒：无任何症状，仅有梅毒血清试验阳性，感染灶炎症反应继续发展，但不具传染性。梅毒临床表现对早期梅毒诊断有十分重要价值硬下疳，但梅毒血清反应阴性者。检查方法暗视野显微镜检查收集病损处渗出液或淋巴结穿刺液，立即显微镜下观察，发现活动的梅毒螺旋体。免疫荧光染色、涂片染色法、PCR检测实验室检查--梅毒螺旋体检测非梅毒螺旋体抗原血清反应—检查非特异性抗心磷脂抗体快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、快速血清反应素环状卡片试验（VDRL）、血清不加热反应素试验（USR）、自动反应素试验（ART）临床作用敏感性高、特异性较低，作为常规筛选试验。通过定量试验及充分治疗后反应素消失，用于疗效观察。梅毒螺旋体抗原血清反应--抗梅毒螺旋体抗体梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABStest）、梅毒螺旋体制动试验（TPI）、酶联免疫吸附试验（ELISA）临床作用敏感性和特异性均好，用作证实试验梅毒患者终生阳性，不能用作疗效观察。关于梅毒血清假阳性反应技术性假阳性：因操作技术造成，复查时非梅毒者可转阴。生物学假阳性：主要发生在非螺旋体抗原血清试验。因患者有其他疾病或生理状况发生变化所导致。由其他螺旋体引起（品他、雅司、回归热、鼠咬症）的梅毒血清反应阳性属于真阳性。实验室检查--梅毒血清学试验一期：硬下疳二期：梅毒性玫瑰疹、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹、秃发、甲损害三期：结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿、近关节结节、口腔与鼻腔间穿孔、鞍鼻、树胶肿、心血管梅毒、神经梅毒先天梅毒早期先天梅毒：发病≤2岁，多有早产、营养不良、消瘦、烦躁、皮肤脱水（老人貌）、发育不良、贫血、发热。梅毒分期仅有梅毒血清学反应而没有梅毒临床症状为潜伏梅毒。早期潜伏梅毒诊断依据：血清学试验阳性或非螺旋体抗原血清试验滴度升高≥4倍；有过一期梅毒或二期梅毒症状；性伴侣确有一期梅毒、二期梅毒或早期潜伏梅毒；感染明确由过去12个月内可能的暴露引起。非螺旋体抗原血清试验滴度不能有效确定是否为晚期潜伏梅毒所有患者必须作HIV检测潜伏梅毒梅毒出现神经系统症状认知功能障碍、运动和感觉功能障碍、视听感觉障碍、脑神经麻痹有脑膜炎症状或体征结合脑脊液检查诊断神经梅毒梅毒治疗青霉素是首选药首选苄星青霉素或普鲁卡因青霉素苄星青霉素G：240万u，qw×2~3次，分两侧臀部肌注。普鲁卡因青霉素G：80万U，qd×10~15d，肌注。青霉素过敏者强力霉素0.1gbid×15d或四环素0.5gqid×15d。忌服四环素者改红霉素0.5gqid×15d早期梅毒（我国）一期梅毒、二期梅毒、病期≤2年的潜伏梅毒成人推荐方案苄星青霉素240万U单次肌注儿童推荐方案苄星青霉素5万U/Kg单次肌注（最大剂量240万U）青霉素过敏者非妊娠期强力霉素0.1gpo.bid×14d或四环素0.5gpo.qid×14天。头孢曲松1g肌注qd×8~10d或阿奇霉素2g单次口服。妊娠期应做青霉素脱敏后应用青霉素方案治疗。一期、二期梅毒（美国）疗效评价治疗后第6和第12个月查RPR和临床检查，如不能确定疗效，应增加随访次数。重复治疗治疗后6个月内RPR下降＜4倍为治疗失败或再感染，需重复治疗。重复治疗前应做脑脊液检查，经脑脊液检查除外神经梅毒后，再次给予苄星青霉素240万U肌注qw×3次。早期梅毒疗效评价和重复治疗推荐苄星青霉素或普鲁卡因青霉素疗程均比早期梅毒长晚期梅毒（我国）二期复发梅毒三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒不包括神经梅毒和晚期潜伏梅毒。推荐治疗方案苄星青霉素240万U肌注qw×3次。青霉素过敏强力霉素0.1gpo.bid×28d或四环素0.5gpo.qid×28d。随访和疗效评价资料有限。三期梅毒（美国）心血管梅毒、梅毒树胶肿早期潜伏梅毒治疗方案与一期、二期相同。晚期潜伏梅毒治疗方案与三期相同。儿童推荐方案：苄星青霉素5万U/Kg（最大剂量240万U）肌注qw×3次。潜伏梅毒治疗后第6、12和24个月进行非螺旋体血清定量试验，如不能确定疗效，应增加随访次数。所有患者必须评价有无三期梅毒的证据主动脉炎、树胶肿、梅毒性眼炎（虹膜炎、眼葡萄膜炎）必须行脑脊液检查的梅毒有神经系统、眼部症状或相关体征；有活动性晚期梅毒证据：动脉炎、虹膜炎；治疗失败；伴发HIV感染；未知病程梅毒。晚期梅毒随访和疗效评价脑脊液正常但有以下情况者需重复治疗非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价上升≥4倍；最初抗体效价较高（1:32），治疗后12~24个月下降＜4倍；有提示梅毒进展的症状或体征；尽管脑脊液检查阴性，但多次治疗后抗体效价仍未下降。重复治疗指征治疗原则：根据梅毒分期采用相应的青霉素方案治疗，必要时增加疗程。推荐方案一、二期梅毒、早期潜伏梅毒：苄星青霉素240万U肌注1次。青霉素过敏者首选青霉素脱敏后再进行青霉素治疗。脱敏处理要在有急救条件的医院进行。脱敏后要重做青霉素皮试。禁用强力霉素或四环素。慎用红霉素（能否治疗胎儿不确定）。吉-海反应孕妇在治疗过程中出现吉-海反应可致胎儿宫内窘迫、早产等。在妊娠后期超声检查发现胎儿腹腔积液、肝大。不应因吉-海反应而停止治疗。所有妊娠梅毒孕妇均应HIV筛查。随访和疗效评价28~32周和分娩期复查非螺旋体血清定量试验评价疗效。在高复发危险人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体血清定量试验，以及时发现在感染。妊娠梅毒梅毒血清学阳性且不能排除梅毒时，尽管以往已行抗梅毒治疗，应再做抗梅毒治疗梅毒患者妊娠时如已接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象，则应再接受1个疗程治疗。妊娠梅毒早期先天梅毒脑脊液异常者：青霉素或普鲁卡因青霉素脑脊液正常者：苄星青霉素晚期先天梅毒水剂青霉素或普鲁卡因青霉素母亲梅毒未经正规治疗，新生儿均需治疗。水剂青霉素G5万U/Kgbid×10d肌注或静滴；或普鲁卡因青霉素G5万U/Kgqd×10d肌注。母亲梅毒已经正规治疗，新生儿无症状，又无随访条件者。苄星青霉素G5万U/Kg肌注1次。先天梅毒水剂青霉素出生7天内，5万U/Kg，静滴，q12h。出生7天后，5万U/Kg，静滴，q8h×10d。普鲁卡因青霉素5万U/Kg，肌注，qd×10d如果治疗中断1d，整个治疗过程要重新开始。先天梅毒治疗方案青霉素从小剂量开始在注射青霉素前1d开始，给泼尼松10mgbid×3d。血管梅毒避免吉-海反应推荐方案水剂青霉素1800万~2400万U/d，300万～400万U/4h，静脉滴注，连续10~14天，继以苄星青霉素，240万U，1次/周，肌注，共3次。替代方案普鲁卡因青霉素240万U肌注qd+丙璜舒0.5gpo.qid×10~14d。青霉素过敏头孢曲松2g肌注或静滴qd×10~14d。疗效评价治疗6个月后查脑脊液细胞数无下降或治疗2年后脑脊液细胞数未降至正常，均需要重新治疗。神经梅毒