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主讲教师:张凡大家好外科手术学阑尾切除术手术操作步骤切口选择需视病情而选择，常用的切口有：⑴右下腹斜切口此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。切口一般长5～6cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。⑵下腹正中切口用于急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎，此切口便于切除阑尾后进行腹腔冲洗。⑶妊娠期的切口因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移，故切口也需相应向上外偏移。[手术操作]1、切开皮肤与浅筋膜2、切开腹外斜肌及其腱膜3、钝性分离腹内斜肌和腹横肌4、暴露腹横筋膜和腹膜5、准备切开腹横筋膜和腹膜壁层6、打开腹膜壁层,进入腹膜腔7.寻找阑尾切开腹膜后，用拉钩将切口向两侧牵开，寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾。有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。寻找阑尾遇有困难时，可用手探摸盲肠后面，阑尾是否埋于腹膜后。当阑尾有急性炎症与周围粘连，不易寻找时，可取出拉钩，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右侧壁向盲肠方向寻找。凡遇到意外困难，如紧密炎性粘连，不要勉强切除阑尾，可改用引流及有效的非手术疗法。因为粘连的存在，就足以防止扩散感染。乙状结肠异位可致阑尾寻找困难应注意将盲肠与横结肠和乙状结肠相区别不论炎性改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散；可用特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。阑尾顺行切除法当阑尾末端及系膜游离时,先处理阑尾系膜,后处理阑尾根部。8.处理系膜切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。切除阑尾前，需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切断。如系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔，拉过两根4号丝线，在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜。也可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加近端缝扎。保护阑尾及盲肠用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染。9、荷包缝合提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5～0.8cm处的盲肠壁上（根部粗者距离应较大），作一荷包缝合，暂不收紧。注意每针均应深及浆肌层，但勿穿入肠腔内。10、结扎阑尾根部用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直钳），防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾。11、切断阑尾在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去。12、阑尾残端处理用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布。13、包埋阑尾残端助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头。14、覆盖系膜加固缝合用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连。15、关腹关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，有无结扎点出血，如有应加以处理，再缝合腹壁各层。阑尾逆行切除法当阑尾末端及系膜与盲肠粘连紧密时,先处理阑尾根部、后处理阑尾系膜。切开盲肠外侧壁腹膜,暴露盲肠旁阑尾或盲肠后阑尾.找到阑尾根部用弯血管钳钝性穿过阑尾根部与盲肠粘连处．将缝线穿过阑尾根部与盲肠之间结扎阑尾根部并于结扎线上方切断阑尾在阑尾残端周围行荷包缝合包埋阑尾残端并扎紧荷包缝合线.分离阑尾与盲肠粘连处处理阑尾系膜分段钳夹、切断并结扎阑尾系膜确定阑尾动脉已结扎牢靠并清点器械、纱布无誤后,单纯连续缝合腹横筋膜和腹膜。单纯间断缝合腹内斜肌和腹横肌单纯间断缝合腹外斜肌及其腱膜，最后单纯间断缝合皮肤和浅筋膜，术毕。家兔阑尾切除术步骤1、静脉麻醉成功后将动物仰卧固定在手术台上，术区剃毛，消毒，铺巾。2、取下腹正中切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织，血管钳钳夹或1号丝线结扎止血。切口两侧分别置布巾，用布巾钳固定，避免细菌污染切口。3、在腹中线用手术刀作一个小切口，并用组织剪分别向上、下延伸剪开，使之与皮肤切口等长。仔细结扎止血。暴露腹膜。（家兔腹壁较薄，开腹较为简单，皮下出血较少，可以用手术刀一直切至腹膜层）。4、术者和助手用血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起腹膜，术者用手触摸两钳间的腹膜，确定无内脏夹住后用手术刀切开一小口，术者和助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起。用组织剪纵向剪开腹膜，将左手食指和中指伸入腹腔，挡开内脏，以免损伤。5、暴露阑尾开腹后，用拉钩前开腹壁，暴露手术野，将小肠和大网膜推向内侧。术者在右侧腹寻找阑尾（位于回结肠交界处，长约10cm，尖端直径约1.2cm）。找到阑尾后，用血管钳钳夹阑尾系膜边缘，提起阑尾，拉出到腹腔外面，充分暴露整个阑尾及其周围的结构。周围用盐水纱布盖好保护组织。6、分离、结扎阑尾的系膜和血管从阑尾系膜远端逐钳钳夹系膜，切断，结扎或缝扎（阑尾动静脉位于其系膜内，钳夹切断后牢固结扎，完善止血），游离出阑尾远端。7、结扎阑尾及荷包缝合于阑尾根部用直血管钳轻轻压榨后向其远端移动血管钳0.5cm后夹住，用7号丝线在压迹处结扎。用小圆针，细丝线在缚线近侧1cm处环绕阑尾作浆肌层荷包缝合。作荷包缝合时，缝针只穿透浆肌层，不穿透肠腔。暂不打结。8、切除阑尾在血管钳和结扎线间紧贴直血管钳用手术刀切断阑尾，将手术刀，切下的阑尾和湿纱布一起移出腹腔。阑尾残端用石碳酸（或碘酊）、70%酒精和盐水棉球拭擦。9、埋入残端助手用血管钳钳夹结扎线后减去多余的线尾，用此钳将阑尾残端推入荷包缝合口，术者同时抽紧荷包缝线，使残端内翻，随后打结，形成浆膜面对浆膜面包裹残端。如包埋不满意可以用“8”字缝合，以更好地包埋残端。10、检查创面出血，清点纱布器械如数，逐层关闭腹部切口。注意事项1、在切开腹膜时，应用手术镊或弯血管钳将腹膜提起，使腹膜与内脏分开，以免切开腹膜的同时损伤内脏。2、在寻找阑尾困难时，可将动物胃和十二指肠提起，阑尾即位于十二指肠环内。3、阑尾系膜可作双重结扎或贯穿缝扎，以免出血影响手术操作。4、荷包缝合的大小以刚好包埋阑尾残端为宜。5、收紧荷包缝线时要求术者和助手密切配合，在助手将阑尾残端塞入内翻的同时，有术者逐渐收紧荷包缝线打结。•绷带借助物理作用，达到固定与治疗患部的目的。如固定敷料、出血伤口的加压包扎、肢体支持与悬吊以及和夹板、石膏一同应用固定骨折等等。运用绷带包扎机体的各个部位，要求牢固、舒适、整齐、美观并符合节约的原则。包扎绷带是临床外科最常用的基本技术之一。•一、绷带包扎注意事项•(一)绷带包扎前的准备:•包扎部位必须保持清洁干燥，对皮肤皱襞处，如腋下，乳下，腹股沟等处应用棉垫、折叠纱布遮盖，骨隆突处用棉垫保护。•(二)绷带包扎的体位:•在满足治疗目的的前提下，病人位置应尽量舒适。对肢体应保持功能位或所需要的体位。•(三)绷带选用:•根据包扎部位选用不同宽度的绷带。手指需用3厘米宽，手、臂、头、足用5厘米宽，上臂、腿用7厘米宽，躯体用10厘米宽的绷带。•(四)包扎操作:•一般应自远心端向近心端包扎，开始处作环形两周固定绷带头，以后包扎应使绷带平贴肢体或躯干，并紧握绷带勿使落地，包扎时每周用力要均匀适度，并遮过前周绷带的1/3～1/2，太松易滑脱，太紧易致血运障碍。一般指、趾端最好暴露在外面，以观察肢体血循环情况。包扎完毕，要环形包绕两周用胶布固定，或将绷带端撕开结扎，但注意打结处不应在伤处及发炎部、骨突起处、四肢内侧面、病人坐卧受压部位及易受摩擦部位。•普通绷带•(五)绷带拆除:•拆除绷带应先自固定端，顺包扎相反方向松解，两手相互传递绕下，在紧急和绷带已被•伤口分泌物浸润干涸时，可用绷带剪剪开。为了节约起见，如果绷带还干净，可重新卷起再用。•二、绷带基本包扎方法•(一)环形包扎法:•用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm（图1），左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，用绞布固定绷带末端。•(二)螺旋形包扎法:•用于周径近似均等的部位，如上臂、手指等。从远端开始先环形包扎两卷，再向近端呈30°角螺旋形缠绕，每卷重叠前一卷2/3，末端胶布固定（图2）。在急救缺乏绷带或暂时固定夹板时每周绷带不互相掩盖，称蛇形包扎法。•(三)螺旋反折包扎法:•用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。每一次反折须整齐排列成一直线，但每次反折不应在伤口与骨隆突处（图3）。••用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定（图4～8）。••(五)反回包扎法:•用于头顶、指端和肢体残端，为一系列左右或前后反回包扎，将被包扎部位全部遮盖后，再作环形包扎两周（图9）。••1.急救人员必须面向伤员，取适宜位置．必须先在创面覆盖消毒纱布，然后使用绷带。2.包扎时左手拿绷带头，右手拿绷带卷，以绷带外面贴近局部．3.包扎时应由伤口低处向上，通常是由左向右，从下到上进行缠绕。4.包扎绷带不宜过紧，以免引起局部肿胀也不宜太松，以免滑脱。5.为了保持肢体的功能位置，一般包扎手臂时要弯着绑，包扎腿部时，腿要直着绑。6.绷带包扎的方法：环行法、加压包扎法、“8”字法、回返包扎法、螺旋返折包扎法