麻醉恢复室(PACU)

麻醉恢复室（PACU）常见并发症的应对策略及思考盐城市第一人民医院麻醉科钱斌目录•麻醉恢复室（PACU）是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。–PACU概述；–入室标准；–常见并发症；–PACU的管理策略；PACU的建立目的：对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平稳地度过麻醉苏醒期，也是加速手术室周转，提高手术室利用率的途径之一。PACU成立的背景和发展史12341873年美国首先建立了麻醉恢复室；1947年美国麻醉研究协会发出增加麻醉恢复室的倡议；我国于50年代末期首次设立，但规模小，管理也不规范；近年来麻醉后恢复期病人的安全管理越来越被重视，我国各大医院相继建立了PACU，规模逐渐扩大，管理也越来越规范。重要性意义PACU的重要性及意义现代麻醉技术能最大程度地监测和调控病人的脏器生理功能，但由于麻醉期间出现的一系列病理生理变化、麻醉处置失误、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可导致意想不到的情况发生；手术结束后数小时内，麻药作用未消失生理，功能未恢复，易发生各种并发症；加上患者家属对手术认识不足，对手术结果存在焦虑情绪，工作人员稍有不慎便会引发医疗纠纷，所以复苏室的安全管理显得尤为重要。迅速发现和处理围麻醉期病人的病情变化，大大减少术后并发症和死亡率。安全有效地控制术后疼痛。增加手术室的利用效率。缓解了ICU的床位紧张，减轻了病房护士的工作量。减轻了病人家属的恐慌心里和精神压力。PICU术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉发生并发症或手术需要。椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸循环尚未稳定者。全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。4231PACU入室标准评分指标评分标准清醒程度完全苏醒2对刺激有反应1对刺激无反应0呼吸道通畅程度可按医师吩咐咳嗽2不用支持可以维持呼吸道通畅1呼吸道需要予以支持0达到4分者可离开PACU麻醉后恢复评分表（steward)•在ASA2008上,就麻醉后恢复室(PACU)中突发事件的处理进行了专题讲座:•有研究显示,PACU患者并发症发生率为23.7%。并发症中最常见的是呕吐(9.8%),其他有低氧血症(3.2%)、低血压(2.7%)、高血压(1.1%)、心律失常(0.1%)、肺水肿(0.1%)和心肌缺血(0.4%)等。PACU患者并发症中需要呼吸道支持者占6.9%,其中经鼻支持者占47%,经喉支持者占24%,需气管内插管长时间支持者占0.02%。复苏室常见突发事件•11448例中发生PACU并发症984例(8.6%)，其中循环系统并发症584例(5.1%):高血压394例(3.44%)、低血压76例(0.66%)、心动过缓54例(0.47%)、心动过速32例(0.28%)、心律失常28例(0.24%)；呼吸系统并发症286例(2.50%):低氧血症186例(1.62%)、舌后坠54例(0.47%)、喉痉挛32例(0.28%)、支气管痉挛14例(0.12%)；神经系统并发症：术后躁动48例(0.68%)、苏醒延迟30例；其他：恶心呕吐26例(0.23%)、低温寒战10例(0.09%)。----四川省泸州医学院附属中医医院•1417例中发生心律失常2例，高血压2例，低血压1例，术后出血1例，低体温3例，疼痛、躁动49例，恶心、呕吐3例，寒战2例，呼吸抑制5例，苏醒延迟7例，肺水肿1例--------四平市中心人民医院其他：疼痛、恶心呕吐、寒颤等PACU病人常见问题苏醒延迟呼吸系统并发症:上呼吸道梗阻、肺水肿、低氧血症等；神经系统并发症脱管血流动力学并发症：心律失常、高血压、低血压、低血容量等；PACU常见问题脱管•病人因素•医护工因素麻醉药物的残余作用,加上高龄、肝肾功能低下的病人,其药物在肝内降介和排泄能力低下,导致药物在体内蓄积。麻醉中低氧:术中低血压、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻(SpO275%)及贫血(急性血红蛋白50g/L)时均可出现意识障碍。其他：低血糖(2.8mmol/L)、糖尿病酮性昏迷、高渗性昏迷、严重水、电介质紊乱、低温、损伤意识的手术等。PACU并发症---苏醒延迟原因处理寻找原因:检查体温、血糖、电介质和血气,针对原因进行处理。拮抗剂的应用:分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用。以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等病例：男性，69岁，脑动脉瘤手术，术后二小时病人没醒，送脑外科监护室，查CT“右颞额部脑梗塞”。工高血压工低血压工心律失常疼痛；膀胱膨胀；液体过量；低氧血症；颅内压升高血管收缩药应用不当。？；？；？；？；？？。交感神经兴奋；低氧血症；高二氧化碳血症；电解质和酸碱代谢失衡；心肌缺血等。PACU并发症---血流动力学方面1.止痛或自控镇痛，静脉(V)、肌肉(M)注射、局部区域感觉神经阻滞；2.降压药的应用：β-受体阻滞药、钙通道阻滞药、硝酸酯类等；3.快速输入晶体液、胶体液或全血；α、β受体激动药的应用；加Pamine2~5mg/kg/min；肾上腺素0.02~1mg/kg/min等；4.寻找心律失常原因进行适当治疗。心律失常的处理窦速:寻找原因进行适当治疗。阵发性室上性心动过速:包括阵发性房性心动过速、房颤、房扑。•同步电复律•维拉帕米和艾司洛尔•西地兰窦缓•高位神经阻滞,迷走神经兴奋、β-受体阻滞和颅内压升高等。•可用阿托品或小剂量异丙肾上腺素,无效时装起搏器室性心律失常凡室早为多源地短阵发作必须治疗。•纠正诱发因素,如低O2、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。•先xylocaine1~1.5mg/kg静注,然后以1~4mg/min进行静脉点滴。PACU并发症---血流动力学方面上呼吸道梗阻全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。低氧血症肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌物堵塞、气道、导管过深是引起右向左分流增加的主要原因；术毕麻醉药和肌松药的残余作用；胃内容物误吸；心输出量降低；疼痛及其它。肺水肿据临床观察，肺水肿的发生最多阶段是手术结束后第一个60分钟内，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增加所致，也可能是肺毛细血管内液体静水压升高所造成。原因诱因恶心呕吐PACU并发症---恶心呕吐吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激；静脉镇痛药对大脑边缘系统的刺激，而阿片类药物对大脑极后区的阿片受体作用；疼痛和内脏牵拉反射；体位改变导致前庭系统的刺激低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定等；术后吸痰等物理刺激；颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。其它:包括患者因素(肥胖、有晕动病史)、手术种类(中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等)和椎管内麻醉平面T5。PACU并发症---其他一般先表现为外周血管收缩和中心体温下降。寒颤不仅可增加眼内压,颅内压,还可使氧耗及CO2的产量增加2~3倍.这种代谢的增加对肺内分流、心排出量固定,呼吸贮备降低的病人极其不利。故有效防治围术期寒颤的发生是麻醉处理的关键措施之一。小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果或采用PCA技术。应用区域阻滞(肋间神经阻滞和硬膜外阻滞)避免麻醉性镇痛药所诱发的呼吸抑制等并发症,尤其严重肺部感染病人。吸入药的使用病人自身因素及手术种类也可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤的症状之一。疼痛术后躁动寒颤患者及家属因素•病人是麻醉风险的承受者。病人的年龄、病情的严重程度、病变性质、主要脏器功能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的安全性。•不论是全麻或局麻的术后患者，从麻醉中恢复过来，心理都承受着很大的压力，主要生理功能尚未复原，机体各系统器官的功能短时间仍处于不稳定状态中。患者醒后躁动，易发生坠床、自行拔管及其他自我伤害行为。•整个过程患者家属都处于焦虑状态，若沟通解释不到位，易引起家属投诉。患方自我保护和维权意识日益增强，但由于缺乏疾病的相关知识，不能正确认识医患关系，当其对医院的期望值达不到要求时，容易引起医疗和护理纠纷。环境因素•复苏室设置不合理：离手术间较远，麻醉单元不能满足手术数量，以致术后患者监护设备不够用，过度加快周转率缩短了术后监护时间，增加了术后风险。•专业设备不完善：呼吸机、监护仪等未及时保养维修，使用时性能不良等都是较为严重的安全隐患。手术车床未及时验收，以致在转送患者途中可能出现意外。管理因素•安全教育薄弱，安全管理制度措施不健全，业务技术培训松懈，医护人力资源配置不足。•缺少完善的工作制度，监管力度不足，医疗终末质量管理不健全PACU病人的转运•将病人送离恢复室时,电告病房,以便病房作好接班准备。•在所有病人的转运途中必须有ECG、SpO2和NIBP监测。•苏醒室工作人员负责送病人返回病房。•到达病房,协助接班人员将病人安全地抬到病床。•测量BP、SpO2并向病房医生、护士交班有关病人当时地生命体征,双方及家属共同确认病人已安全清醒,生命体征平稳后方可离开,如出现情况异常应及时处理。提高安全意识病人安全是首位手术有大小，麻醉无大小麻痹是安全的大敌规范麻醉工作环境•优化PACU结构：复苏室的位置以及设施布局合理化•完善PACU的设备：机械设备和常规药物准备要统一化、规范化•合理调配PACU的人员：按照工作制度要求完善人员配备、人员结构和人事体制注重环节管理•制定完善规章制度、岗位职责、程序化病人交接流程•在科室内进行医疗质量的自查自纠•完善医疗终末质量管理•抓好医疗投诉和纠纷管理细节在复苏室管理中的体现•电子记录单在复苏室的应用•将病人交接流程程序化，文本化•特殊病情提示卡在复苏室的应用总结整体的管理和对细节的关注才能做到“防范于未然”我们降低可能只是百分之零点零几的发生率，但对于每个病人却是百分之百并发症压疮周围神经损伤血管受压循环系统并发症颈椎损伤手术体位常见并发症呼吸系统并发症