麻醉恢复室常见并发症的处理

麻醉恢复室常见并发症的处理流程呼吸系统并发症（一）、上呼吸道梗阻麻醉恢复期间，最常见原因是舌后坠，其次为喉痉挛，喉梗阻较少见。1.舌后坠导致上呼吸道梗阻处理：（1）使病人头部尽量往后过仰，托起下颌；（2）行经鼻或经口放置通气道，必要时行气管插管；（3）小儿的肩部应垫高，充分开放气道，并置侧卧位或者放置口咽通气道。2.喉痉挛多发生于术前有上呼吸道感染而未完全愈合者，这类病人气道应激性增高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌物过多刺激声门引起；有时在吸痰或放置口咽通气道时也可诱发。其次是长期大量吸烟患者；小儿手术也常常发生喉痉挛。处理：除使头后仰外，还要去除口咽部放置物，发生重度喉痉挛导致上呼吸道完全梗阻，应快速静脉内注射肌松药，同时尽快建立人工气道，进行控制通气。3.气道水肿导致上呼吸道梗阻以小儿多见，术前有上呼吸道感染病史者，过敏反应，头低位长时间手术，支气管镜检查及头颈、口腔、鼻腔、下颌和口底手术者；其次为反复试插方才插管成功，可导致咽喉及气管周围软组织水肿。处理方法:雾化吸入0.25%肾上腺素。麻醉机纯氧吸入，同时静脉内注射地塞米松，必要时紧急气管切开。4.手术切口血肿甲状腺及甲状旁腺手术等手术后早期可能由于手术部位出血而并发血肿。处理：用面罩给予吸入纯氧，随后行气管内插管；不能迅速完成气管插管，切口必须重新打开，以暂时缓解组织受压充血和改善气道通畅。5.声带麻痹声带麻痹可能是一过性的，是由于喉返神经受累引起的；或是永久性的，由于喉返神经切断所致。一过性单侧声带麻痹较常见，主要的危险是可能引起误吸。双侧声带麻痹是严重的并发症，可能导致上呼吸道完全梗阻，需要气管内插管，如果为永久性，还需要气管造口。（二）、低氧血症由于手术和麻醉的影响，手术后病人常存在不同程度的低氧血症，其原因有通气和换气功能不全，通气血流比例(V/Q)失调。低氧血症的诊断主要通过脉搏氧饱和度及血气分析，PaO260mmHg；表现主要有呼吸困难、发绀、意识障碍、躁动、迟钝、心动过速、高血压和心律失常。原因包括：1.肺不张这是功能余气量下降的结果。处理：小面积肺泡萎陷经深呼吸和咳嗽即可迅速再扩张，胸部物理治疗和纤维支气管镜检查和治疗，使不张的肺泡再复张。2.通气不足可由于肺泡萎陷引起低氧血症和肺泡气中CO2张力增加。3.弥散性缺氧可能发生于全身麻醉苏醒期快速洗出吸入麻醉药。4.上呼吸道梗阻5.支气管痉挛6.误吸综合征7.肺水肿：发生于手术后，可能是由于心力衰竭或肺毛细血管通透性增加所致。(1).心源性水肿。处理：主要采用正性肌力药物、利尿药、血管扩张药。(2).通透性肺水肿可能发生于脓毒症、头部外伤、误吸、输血输液反应、过敏反应、上呼吸道梗阻，其特点为低氧血症，而无左心室超负荷征象。8.气胸。9.肺栓塞在手术后即刻很少发生。在恢复室内对低氧血症的治疗主要是给氧。二、循环系统并发症（一)低血压1.术中出血过多或补液不足致出入量不平衡；2.血管结扎不实有内出血；3.输血反应或过敏反应；4.术中使用降压药过量。处理方法：找出病因，对症处理，适当调节体位，加快输液的速度等。(二)高血压1.疼痛除了手术切口刺激外，其他造成不适之感还来自胃肠减压管、手术引流和输液的静脉路等，同时还伴有恐惧、焦虑等精神因素的影响。2.低氧血症与高碳酸血症轻度低氧血症所引起循环系统反应是心率增快与血压升高，以高动力的血流动力学来补偿血氧含量的不足。血内CO2分压的升高，可直接刺激颈动脉和主动脉化学感受器，以及交感-肾上腺系统反应，则呈现心动过速和血压的升高。3.术中补充液体超荷和升压药原因不当；4.吸痰的刺激；5.其他，如术后寒战，尿潴留膀胱高度膨胀也会引起血压的升高。对术后持续重度高血压，若不能及时消除其发生原因和必要的处理，则可因心肌氧耗量的增高，而导致左室心力衰竭，心肌梗死或心律失常，高血压危象则可发生急性肺水肿或脑卒中。处理方法：找出病因，对症处理，尽量避免刺激，遵医嘱使用降压药。三、麻醉苏醒恢复延迟1.麻醉药物的残余作用（1）药物过量甲低患者和严重肾上腺功能不全患者正常麻醉药物用量即可出现苏醒延迟；重症肌无力患者对非去极化肌松药的敏感性大大增加。慢性贫血患者药物容易相对过量；急性低蛋白（20～50g/l）可出现意识障碍。（2）麻醉用药种类和给药时机不当（3）其他药物加强麻醉药物作用术前应用巴比妥类（如鲁米那）或苯二氮卓类（如安定）、术前饮用酒精类饮料可加强麻醉镇痛药中枢神经系统抑制作用，导致苏醒延迟。（4）肌松恢复延迟2.呼吸衰竭诊断往往凭临床揣测，证实可依据旁气流呼气末二氧化碳监测、血气分析。3.代谢失调潜在的代谢失调可导致麻醉苏醒延迟，包括以下这些情况。（1）低血糖：术中危险性低血糖罕见。（2）严重高血糖：可见于糖尿病患者出现酮症酸中毒。（3）电解质紊乱：血钠高或，血镁低于2mmol/l时可出现神智障碍。经尿道前列腺切除（TURP）手术可能因水分吸收而发生稀释性低钠血症。持续性低钠血症可引起持续抽搐及脑损害。（4）酸中毒：pH值≤7.25时可出现意识障碍,包括精神错乱、谵妄或昏迷。4．体温异常低温通过降低抑制性药物的生物转化、增加吸入麻醉药溶解度而使术后麻醉苏醒延迟。中心体温低于33℃会产生明显的麻醉效应，并可加强麻醉药的中枢神经系统抑制作用。高温(40℃)也可导致意识丧失。5.神经并发症和合并症（1）代谢性脑病：肝性脑病，肾功能衰竭、氮质血症患者对麻醉药物的敏感性增加或者容易形成麻醉药物在CNS蓄积可引起苏醒延迟。（2）脑缺氧：PaO260mmHg、SaO275%、急性低蛋白（20～50g/l）即可出现意识障碍。处理方法：（1）支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气（包括机械性通气），补充血容量的不足，保持电解质的平衡。（2）实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮体；动脉血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。若有异常，则可行纠正，采用相应治疗。（3）若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。（4）若疑位麻醉性镇痛药和肌松药联合用药的残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性镇痛药（如钠络酮）的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。四、术后躁动以及疼痛引起术后病人躁动的因素是多方面的，如下所述：1.躁动多见于儿童和年轻人，但儿童和老年人对疼痛的体验要比中年人差些。有脑疾患、精神病病史者是术后发生谵妄、躁动的危险因素。2.因低氧血症、高碳酸血症和胃胀气，以及尿潴留膀胱膨胀等也都可引起躁动3.氯胺酮：采用苯二氮卓类药如地西泮或咪达唑仑治疗，则可减轻或消除此急性精神反应。4.若术前和术中未用过麻醉性镇痛药，则在术毕更需要即时给予镇痛药。预防和处理1.维持合适的麻醉深度、充分的术后镇痛，保持充分通气供氧和血流动力学的稳定，避免不良的刺激，外环境的安静对病人平稳的恢复也很重要。小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。2.消除引起躁动的因素，包括减少或即时拔除有创性各种导管和引流管刺激，定时地变动病人体位不仅有利于呼吸功能改善，且避免长时间固定体位的不适。必要时适当地应用镇痛药和镇静药。3.防止因躁动引起的病人自身的伤害，合理使用约束带、床档等保护工具。4.定时进行动脉血气分析，以免发生低氧血症或二氧化碳的潴留。术后疼痛处理方法：（1）使病人保持正确的卧位：半卧位能够减轻腹部肌肉的张力，减轻腹部伤口的疼痛。（2）重视心理护理。（3）遵医嘱给予镇痛药。五、恶心、呕吐，反流与误吸（一）、术后的恶心与呕吐术后的恶心与呕吐发生的危险因素：1.倾向性因素包括年青病人，妇女，早期妊娠，月经周期的天数（与排卵和血内黄体酮的水平有关），以及糖尿病和焦虑的病人。2.胃容量增加3.麻醉用药与方法4.手术部位与方式：如牵拉卵巢和宫颈扩张术，以及腹腔镜手术，中耳的手术等为多见。5.手术后的因素如疼痛，应用阿片类药、运动、低血压和大量饮水等。胃肠减压导管刺激也常引起呕吐。处理方法：找出诱因，加强观察（尤其是特殊部位的手术：中耳、内耳的手术），减少刺激，遵医嘱使用止吐药等。（二）、麻醉恢复过程中，易于引起呕吐或胃内容物反流的几种情况：（1）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降。（2）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。（3）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。（4）带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物未及时清除也易于引起误吸。（5）药物对食管括约肌功能的影响。（三）、误吸的临床表现1.急性呼吸道梗阻如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；若仍未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。2.Mendelson综合症酸性高的胃液返流入气管内灼伤气管粘膜，临床表现为在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。3.吸入性肺不张大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气。若只堵塞支气管，又由于支气管分泌物的增多，可成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。4.吸入性肺炎气道梗阻和肺不张导致肺内感染。处理方法：关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。1.重建通气道:（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失有进一步扩大误吸的危险。2.纠正低氧血症用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡-动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以呼气末正压通气（PEEP）0.49-0.98kPa（5-10cmH2O），或CPAP以恢复FRC和肺内分流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。3.支气管冲洗。4.激素一般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢化可的松或地塞米松。5.抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。6.其他支持疗法，如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末CO2、SpO2和动脉血气分析，及心电图的监测，必要时给以正力性药物和利尿药。六、体温和寒战(一)低温与寒战寒战的处理重点在于预防，当病人到达PACU时用变温毯使体温升至正常，低温病人应常规吸氧，静脉输液和输血应加温。保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现，同时降低氧耗；当病人出现寒战时应增加氧供，遵医嘱给药。新生儿术后要保温。（二）高热高热原因包括感染(特别是处理感染和坏死的组织后)，输液输血反应，甲状腺机能亢进，恶性高热。对症治疗只应当用于高热有潜在危险的情况，如幼儿和呼吸、心脏储备功能降低的病人。常用的处理方法是先物理降温再遵医嘱药物降温。七、肾脏并发症（一）少尿其定义为尿量少于0.5ml/(kg·h)。低血容量是术后少尿最常见的原因。即使其他可能的原因未排除，也可以快速输注晶体液250～500毫升。处理方法：找出病因，加快输液速度，遵医嘱给予利尿药。（二）多尿对症治疗，包括补充液体以维持血流动力学稳定和液体平衡。电解质和酸碱平衡可因其病因及大量液体丢失而失调。（三）电解质紊乱补钾必须注意避免过量。补镁可有效地治疗房性和室性心律失常。八、区域麻醉的恢复无并发症者可不必常规进入PACU。术后需监测的指征是深度镇静，阻滞麻醉发生并发症(如局麻药中毒、气胸、麻醉平面过广影响呼吸循环)。蛛网膜