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胆道解剖及手术配合解剖生理概要胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分.毛细胆管—小叶间胆管---肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝外胆道是指左右肝管的汇合以下至胆总管的末端，包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管几个部分。肝总管直径直径0.4~0.6cm，其下端与胆囊管汇合成胆总管，有时除左、右肝管外，还有副肝管，胆道手术时应予注意。副肝管的定义当肝脏的某一叶或某一段的胆管与左右肝管的结合位置较低而在肝外结合时，则在肝外部分的叶肝管或段肝管称副肝管。此种情况多出现在右侧，左侧副肝管很少见(0.5%～2.5%)。副肝管的类型胆总管直径0.6~0.8cm分为十二指肠上段，十二指肠后段，胰腺段及十二指肠壁段胆总管在斜穿十二指肠壁时与胰管汇合，汇合后略呈膨大，形成乏特（Vater)壶腹.开口于十二指肠乳头，在开口处有奥狄氏（oddi)括约肌环绕。具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的作用。oddi括约肌的组成胆囊呈梨形，底体颈无明显界线，颈上部变囊性扩大称Hartman袋，胆囊结石长滞留此处。胆囊管长约2～4cm，直径0.2～0.3cm，它与肝总管汇合而成胆总管。胆囊管个体差异很大胆囊三角（calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊三角解剖及胆囊动脉走形胆道系统的生理功能胆汁的分泌：成人每日由肝细胞、胆管分泌胆汁约800-1200ml。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪、氨基酸、等。生理功能：具有分泌，储存，浓缩与输送胆汁的功能。胆汁分泌受神经内分泌调节，迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。胆固醇不溶于水而溶于胆汁。当胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。胆汁分泌的调节胆囊切除术适应证：1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎。2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。5.胆囊颈部梗阻症。胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。切口的选择及显露顺行性胆囊切除术显露胆囊管处理胆囊管暴露和处理胆囊动脉剥除胆囊及处理胆囊床逆行性胆囊切除术分离胆囊显露结扎胆囊动脉分离结扎胆囊管胆总管切开探查术适应症：1.急性化脓性梗阻性胆管炎。2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。4.梗阻性黄疸并胆管炎者。5.胆道造影示胆总管有较大结石者。在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。⑷有反复发作黄疸病史者。⑸胰腺头部肿大或坚硬者。⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。切口选择及显露胆总管采用右上腹经腹直肌切口或右上正中旁切口穿刺辨认胆总管切开胆总管探查胆总管冲洗胆道放置T形管，缝合胆总管缝合肝十二指肠韧带，乳胶管引流逐层关腹Roux-Y胆管空肠吻合术[适应证]1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。显露胆总管，在管壁左右缝两针牵引线，将胆总管或肝总管单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口在十二指肠上缘切断胆总管关闭胆总管的远端在距十二指肠悬韧带约15cm处切段空肠，将游离的空肠远端缝合关闭在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔空肠远端的侧面切小口与胆管吻合胆管与空肠作间断外翻缝合T形管经空肠引出胆管与空肠吻合完毕胆总管空肠袢式侧侧吻合术由于近端空肠未被切断，食糜转流不彻底，不能很好地防止肠内容物流入胆道内，可能发生上行性胆道感染皮下盲襻式Poux-y胆管空肠吻合术便于术后经此通道采用非手术方法处理胆道残留或复发的病灶，以减少或防止再手术间置空肠胆管十二指肠吻合术改善胆汁返流作用，手术难度大，增加吻合口漏的机会，手术时间的延长增加了感染机率谢谢