经阴道超声的操作方法及注意事项

经阴道超声的操作方法及注意事项经阴道超声（transvaginalsonography，TVS)经阴道超声是一种腔内超声，是将超声探头直接放在阴道内进行超声检查的一种方法。探头为端式探头。经阴道超声为妇产科超声技术提供很好的检查途径，使盆腔肿块，宫腔内及宫颈病变，异位妊娠等比经腹超声更能明确诊断，提高了诊断率。优点：1.频率5～9MHZ的探头频率（固定频率或变频探头）比腹部常规用的3.5MHZ探头频率高。分辨率比腹部探头明显提高。探头在阴道内紧贴宫颈及后穹窿，所以盆腔脏器显示更清晰。2.不需憋尿，不需等待，为患者争取时间，减轻憋尿痛苦。3.肥胖病人，作阴道超声检查时，因探头紧贴宫颈，不需经过腹部多层组织和较厚脂肪，声束吸收少，图象较腹部超声明显清晰。4.对于前位及后位子宫显示较满意。5.对于子宫、卵巢，输卵管及盆腔细微病变的显示明显优于经腹超声。可以进行很好的鉴别诊断，例如：宫腔内子宫粘膜下肌瘤和内膜息肉、宫颈肌瘤和宫颈癌、颈管粘膜下肌瘤和宫颈息肉、内膜癌是否累积肌层、卵巢内微小病变，卵管病变等都能得到很好显示，尤其是血流信号的显示更敏感，更容易引出血流频谱。6.对盆腔内微小包块及积液显示效果较满意，早期诊断未破裂宫外孕明显优于腹式超声。对于盆腔积液量的测量较准确。7.随着介入性超声在妇产科临床的应用，经阴道超声引导下穿刺，不仅可用于取卵，还可用于卵巢囊肿、盆腔脓肿的穿刺。局限性：1.由于分辨率增高，必然降低探测深度，频率5MHz、聚焦区在10cm的阴道探头对水平位子宫宫底还能显示，随探头频率增大，聚焦区距离缩小，远场显示效果欠佳。对子宫较大肌瘤或多发肌瘤、盆腔内较大肿物或蒂较长位置偏高的肿物，经阴道超声不能显示全貌，所以此类患者需要经腹及阴道联合扫查，才能更准确帮助诊断。2.对于水平位子宫显示不满意。3.手术造成粘连子宫，宫颈较长，由于宫体位置较高，也很难得到很好显示。4.阴道探头需放入阴道内进行操作，故对处女禁用；月经期、流产术后、急性阴道炎、盆腔炎慎用；阴道畸形（阴道闭锁、较厚横隔或斜隔）患者不适用。检查前准备：患者检查前应排空膀胱，盆腔各脏器处于生理位置，便于检查。膀胱充盈后，可将盆腔器官推向远场，影响观察，因此膀胱宜处于空虚状态。检查方法：1.患者取截石位，对于极度前倾的子宫，可适当垫高臀部。2.少许耦合剂于探头顶端，带上安全套，外面相应处涂少许耦合剂，送入阴道，抵达宫颈或穹隆。3.首先一般正中纵切开始，探头送入阴道内较浅部位，观察宫颈，继续将探头送入抵达宫颈，观察宫体，包括子宫位置，肌层回声，内膜的表现。也可先将探头送入达宫颈，观察宫体，但切记，观察宫颈时要适当向外轻拉探头，以便清晰显示宫颈及宫颈外口。观察子宫时可纵切和横切（逆时针旋转90度）扫查，从左至右，从宫颈至宫底均应连续扫查到。4.横切时扫查两侧附件、盆壁、髂血管，可以采用上下扫查，还可以用的扫查方式有旋转、推拉扫查及腹部加压配合等方式。最后探头转向后方检查后穹隆及子宫直肠陷窝。5.怀疑子宫体及宫颈癌时，应该注意病变区域与膀胱后壁及直肠前壁的关系，以及阴道及宫旁侵及情况。阴式超声探头位置示意图：图像方位的确认图像方位的确认双侧卵巢的显示，与腹式超声比较，内部结构明显清晰。图片上可见数个未成熟卵泡。如何找到卵巢一般卵巢位于子宫角的两侧沿着子宫外部推进探头是寻找的关键实在难找时，你可以经腹部大致了解卵巢位置，再去经过阴道寻找。正常子宫及宫颈血流图炎性积液和血性积液比较。另一声像图可见清晰宫颈管及宫颈内外口。炎性液体内可见肠管飘动。血性液体内见较密集点状稍强回声。规避阴超检查的误区了解妇产科病人病史阴超检查见内膜增厚,内见一小的囊性暗区.如果不知道患者年龄和生育史,可有多种不同诊断.若是育龄期女性该图可能是早期的宫内妊娠,若是65岁使用SERM者,则可能是需要手术才能证实的子宫内膜息肉。一名30岁女性的因小腹痛来行阴超检查，而进一步问诊得知腹痛来源在腹壁。用10MHz的线阵高频探头探测见腹壁实质性团块，活检提示子宫内膜异位。先经腹部检查经腹检查可以提供盆腔大概情况，而阴超则可为感兴趣区域提供更详细信息。可以为阴超提供向导（子宫位置），估测子宫大小（测量子宫大小的最佳方式），同时也是观察宫底上方带蒂肌瘤和巨大卵巢包块的最佳方法，还可以观察腹腔积液。部分异位妊娠只有经腹才能观察到。另外，当患者有先天异常时，经腹横切前倾的子宫时，得到的可能为实际的冠状切面，先天异常时冠状切面有利于观察宫底外形轮廓。定方位有3种方式可以确定探头的方位：（1）触摸探头表面。（2）膀胱出现在图像的左上方。（3）横切时患者的右侧出现在图像的左侧。了解图像投影原理图5A显示阴超纵切，子宫呈前倾/前屈，并在监视器上显示。图像由声束进入人体后旋转90度而得。声束顶端（狭窄部分）在探头表面，经90度旋转后出现在图像的上方。腹部超声和阴超都可显示前腹壁（a）。B横切前倾/前屈的子宫，图像见上。由探头逆时针旋转90度而得。同样由声束进入人体后旋转90度而得。子宫右侧（r）出现在图像左侧。关注膀胱先仔细辨认膀胱，检查膀胱可发现一些未被引起注意的膀胱肿瘤，也可发现一些常规阴超难以发现下尿路异常。腹正中纵切子宫在巨大囊性包块后方，一开始会认为该囊性块是充盈的膀胱。其实，膀胱因包块的挤压而塌陷缩小。阴超显示塌陷的膀胱和巨大的囊性包块。腹部检查被误以为是膀胱。80岁患者，绝经后出血，阴超显示膀胱壁见2枚不规则赘生物，后证实为肿瘤。而盆腔未见异常。出血为血尿而不是阴道出血。注意宫颈观察宫颈可避免漏诊一些疾病：宫颈息肉，脱垂入宫颈的肌瘤，危及生命的宫颈妊娠。宫颈管腔内的线状回声与子宫内膜腔相连，可借以延此探寻宫腔，使声束与宫腔线一致，并借此识别子宫正中长轴切面。只有在真正的子宫正中长轴切面上才能获得精确的子宫内膜厚度。弄清楚了子宫内膜腔才能判断真正的宫内妊娠，才不会误将异位妊娠当作宫内妊娠。确定子宫位置A显示子宫前倾/前屈位，子宫正中纵切面，前壁见一肌瘤，右下图为相应的阴超切面图。B为该子宫探头90旋转后图，见子宫呈卵圆形结构，并见前壁的肌瘤。肌瘤与探头表面靠近。A显示子宫呈后倾/后屈位及其纵切图像，阴超显示前壁肌瘤位于其相应的位置。B为该子宫探头90旋转后图，同样见子宫呈卵圆形结构，但此时前壁肌瘤位置与上页图刚好相反，是远离探头表面，位于图像深部的。注意盆腔深在肌瘤可能来自前壁而不是后壁，以免为手术提供错误的位置信息如果子宫呈平位，那么，应该意识到阴超图像可能不够理想，因声束与宫体平行，而与声束平行并不是B型超声探测的理想角度。此时，腹部超声可能更有利于观察，因为声束与宫体垂直，而与声束垂直是B型超声探测的理想角度。熟悉仪器技术特点阴超探头因频率较高而穿透力不佳。刚开始扫查，应从比较深的探测角度开始，尽可能观察到盆腔器官，直到已经全面观察到子宫以及没有遗漏可疑包块。方可放大图像，得到较佳的细节图像。灰阶调节包括时间总增益（TGC），深度补偿增益，勿将无回声的液性结构调节成有回声的结构。确定是液性包块还是实质性包块的最好办法是，与已知液性结构相对比，较为理想的是同样深度的膀胱和卵泡。盲区应该意识到盆腔盲区的存在。如宫底上方的盆腔上部分区域/盆腔两侧壁/盆腔深部区域/宫体前方某些区域。探寻卵巢和异位妊娠时尤其要注意上述区域。此时加以腹部探查可避免遗漏。探头的使用通过探头对包块施加压力，可了解包块的活动性。可以利用另外一只手按压前腹壁以显示位置较高的卵巢。使用多谱勒利用多谱勒有助于评估各种性质的盆腔包块。可以将盆腔管道结构排除是输卵管积液；可以评价一些盆腔少见的囊性包块，如避免将髂动脉瘤当作是卵巢囊肿；评价子宫肌层的异常回声区，如局部肌层回声杂乱,不规则囊性变，扭曲含液管状回声。但在诊断卵巢扭转时，应谨慎出示多谱勒结论。卵巢扭转时，其动静脉血流在频谱多谱勒上可表现为完全消失到血流完全正常，结果是变化无常的。等到动静脉血流信号完全消失才诊断卵巢扭转，此时卵巢其实已经坏死，已经回天乏术了。在卵巢还可挽救前作出诊断远比梗死时才作出诊断重要。腹痛时应扩展思维（不限于妇产科疾病）下段输尿管病变。输尿管末端结石如位于输尿管膀胱入口处时可通过阴超发现。膀胱肿块。结肠周围脓肿尤其形成憩室者也较容易探测到。偶尔低位阑尾炎与卵巢病变引起的腹痛相似。