经颈静脉肝内门-体静脉分流术

经颈静脉肝内门-体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPPS)肝硬化门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血介入治疗第二节门脉高压的介入治疗TIPPS第二节门脉高压的介入治疗原理•颈静脉穿刺，颈静脉-右心房-下腔静脉-肝静脉-直接穿刺入门静脉，肝静脉-支架-门静脉人工分流通道，使门静脉血流直接分流至下腔静脉，降低门静脉压力。经颈静脉肝内门腔分流术经颈静脉肝内门腔分流术适应证1.肝硬化门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血2.难治性腹水3.肝移植前预防消化道出血4.内科治疗不佳、内镜治疗无效5.外科治疗再出血或不能接受外科治疗禁忌证•严重的门脉狭窄、阻塞性病变•中、重度肝功能异常及肝性脑病前兆•侵犯或压迫肝脏大血管的原发性肝癌或侵犯相应肝实质而不利于建立支架通道者•感染及败血症，尤其有胆道感染者•难以纠正的出凝血异常•器质性心脏病患者伴心功能衰竭术前准备①血常规、血型及出凝血功能检查•②肝、肾功能检查；•③肝脏及门静脉系统多普勒超声检查，CT增强扫描或MRI检查，必要时行动脉性门静脉造影；•④术前使用抗生素及肠道清洁准备；•⑤碘过敏实验；•⑥术前4小时禁食；•⑦急诊出血者应积极抗休克治疗同时进行TIPPS治疗。药物准备：①局麻药，目前常用利多卡因注射剂；②注射用肝素钠盐水；③离子或非离子造影剂；④镇静、止痛剂⑤若考虑行食管胃底静脉栓塞术，应准备明胶海绵、弹簧圈、鱼肝油酸钠等。第二节门脉高压的介入治疗器械准备：目前常用的是Cook公司的Rups-100穿刺系统，该穿刺系统包括10F的导管鞘、16G金属鞘、金属鞘保护鞘管、穿刺针及想配套的导管导丝等。第二节门脉高压的介入治疗操作方法•1颈内静脉穿刺下颌角下2～3厘米，胸锁乳突肌外缘。颈部皮肤常规消毒铺巾，局部麻醉后，在穿刺点皮肤处横行切口3～5mm。穿刺成功后透视下将导丝送入上腔静脉，置入导管鞘，沿导管鞘插入导管，在膈肌附近导管指向右侧并插入肝右静脉（或肝中静脉、肝左静脉）。操作方法•肝静脉插管造影颈静脉-右心房-下腔静脉-肝静脉造影肝-门静脉路线短、易穿刺，直径大于1cm操作方法•穿刺肝门静脉撤出导管，送入导丝到选择的肝静脉内，沿导丝引入门静脉穿刺针。当门静脉穿刺针送入肝静脉后，根据已确定的门静脉穿刺点（门静脉左干或右干），调整穿刺针方向和位置后进行穿刺。经造影确定穿刺成功后，首先将超滑导丝引入门静脉主干内，并将5F穿刺针外套管沿导丝送入其内，再置换入带侧孔的猪尾巴导管进行测压和门静脉造影。操作方法•肝实质分流通道扩张门静脉造影后再次引入超硬导丝到脾静脉或肠系膜静脉，退出猪尾巴导管，沿导丝引入球囊（6-8mm）导管，扩张分流通道，并在体表做标记，作为放置金属支架的定位依据。操作方法•放置内支架：（直径8-10mm，长60-80mm）分流道开通后，沿导丝将装有支架的输送器送入分流道，根据定位，准确放置支架。一般支架两端分别突入肝静脉和门静脉2～3cm。操作方法•支架放置成功后，再次引入猪尾巴导管行测压和支架放置成功后，再次引入猪尾巴导管行测压和造影。保证支架近端不与肝静脉成角。确定成功后，拔去颈部导管鞘。局部压迫止血10～15分钟。部分门脉高压胃底食管静脉严重扩张有出血倾向患者我们在开通门-腔通道后还将门脉部分属支血管予以栓塞术后处理术后卧床12小时，观察生命体征，注意有无腹腔出血的表现，静脉使用广谱抗生素3－5天，若无出血倾向，需常规使用肝素纳抗凝治疗，一周后改为口服阿司匹林和双嘧达莫等治疗3个月（注意定期检查凝血酶原时间，以调整用药量），防止分流道血栓形成，术后常规保肝、对症治疗，预防肝性脑病的发生。注意观察随访并发症•颈静脉穿刺并发症（血肿、气胸、动脉损伤、感染）•腹腔内出血•心脏压塞、心率失常•肝性脑病•内支架再血栓形成、狭窄或闭塞•动－静脉瘘较少见。