纵隔淋巴结分组及2017肺癌TNM分期

复旦大学附属华东医院张国桢纵隔淋巴结分组及2017肺癌TNM分期纵隔淋巴结分组7区（zones）：①锁骨上区（1组）；②上纵隔区（2R、2L、3a、3p、4R、4L组）；③主肺动脉AP区（5、6组）；④隆突下区（7组）；⑤下纵隔区（8、9组）；⑥肺门/叶间区（10、11组）；⑦周围区（12、13、14组）。纵隔淋巴结分组两侧纵隔胸膜、下肺韧带与动脉韧带4组和10组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手术操作识别度的标志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。左侧纵隔内外的分界线不如右侧有一条纵行的脂性密度的线状影作为分界标志，而是以左肺动脉第一支近端和左上叶支气管开口处作为左侧纵隔内外的分界线。右肺动脉远端可以见到一条纵行的脂性密度的线状影，这是右侧纵隔内外的分界线,此线外侧有正常的10R组肺门淋巴结、脂肪组织等集聚称为“右肺门软组织集聚征”（righthilarsofttissuecollection），不可误认为右肺动脉栓塞或病理性右肺门肿大淋巴结AshidaCetal.CTdemonstrationofprominentrighthilarsofttissuecollactions.JCAT.1987,11:57-59TNM分期IASLC第8版TNM新分期标准TheIASLCLungCancerStagingProject:ProposalsforRevisionoftheTNMStageGroupingsintheForthcoming(Eighth)EditionoftheTNMClassificationforLungCancerGoldstrawetalJournalofThoracicOncology，2016，11（1）：39-50隐匿癌TxN0M00期TisN0M0IA1期T1a（mi）N0M0(≤1cm)IA2期IA3期T1cN0M0(2～3cm)T1bN0M0(1～2cm)T2aN0M0(3～4cm)IB期IIA期T2bN0M0(4～5cm)IIB期T1a–cN1M0,T2aN1M0,T2bN1M0,T3N0M0(5～7cm)IIIA期T1a–cN2M0,T2a–bN2M0,T3N1M0,T4N0M0,T4N1M0IIIB期T1a–cN3M0,T2a–bN3M0,T3N2M0,T4N2M0(＞7cm)IIIC期T3N3M0，T4N3M0IVA期任何T，任何N，M1a,bIVB期任何T，任何N，M1cTis,carcinomainsitu;T1a(mi),minimallyinvasiveadenocarcinoma把握好AIS的影像诊断是关键第8版肺癌TNM分期标准于2017年1月1日正式开始实施。其中T分期变化最为明显，N分期及M分期也有改变。其内容比第7版更为精准、详细，现解读如下。1.依据2011年肺癌新病理分类，将AIS、MIA归入相应T分期并规范部分实性结节的肿瘤大小测量结合2011年的肺腺癌病理分期，原位癌（Tis）细分为原位腺癌[Tis(AIS)]和原位鳞癌[Tis(SCIS)]定义为0期；微浸润腺癌（MIA）定义为T1a（mi）期。2017肺癌TNM分期SMPLC曹xx男59y左上叶前段及左下叶前段各有一个处GGN，不作增强CT及图像后理是无法解决微小肺癌的影像诊断问题的。0期TISN0M0AIS原位腺癌15岁杭州高一女生，6mm半实性GGN，有家族史，抗炎无效，MPRMIPCPR明确诊断手术病理证实最大限度切除肿瘤，最大限度保留正常肺组织IA1期T1a（mi）N0M0(≤1cm)2017肺癌TNM分期2.按照肿瘤（T）的大小界限确定T分期新的T分期中，肿瘤大小的测量尤为重要。不同于第7版T分期，将肿瘤大小1cm作为新的分界值。3cm是T1和T2的分界值，5cm和7cm分别为T3和T4的分界值。依据患者T分期的大小，IA期进一步细分为IA1-3。例如T1b(1～2cm)N0M0属IA2期；T1c(2～3cm)N0M0属IA3期；T2进一步细分为T2a(3～4cm)N0M0属IB期；T2b(4～5cm)N0M0属IIA；III期细分为IIIA-C，例如T3-4N3患者属IIIC，因为这类患者和T1-2N3患者预后不同。新的分期将不同分期患者的预后进行不同的区分。上叶肺癌有最高频率的淋巴结转移（1385/2538例）：N153%，N259%；右中叶肺癌最少见；单站纵隔淋巴结转移最常见的部位：右上叶：4R组（191/280，68%）左上叶：5/6组（195/251，78%）中下叶：7组（228/353，65%）原发性肺癌与淋巴结转移的位置关系ValerieW.Rusch,etal.JThoracOncol.2007;2(7):603-612.1.缺乏相关FDG-PET数据一项meta分析显示NSCLC在直径≥16mm的FDG-PET阴性的淋巴结中，有21％的淋巴结转移[a]。欧洲肺癌工作组(ELCWP,EuropeanLungCancerWorkingParty)综合了13项研究的meta分析显示，原发肿瘤SUV最大值为2.27（95%CI1.70-3.02）[b]。2.缺乏淋巴结大小的数据头颈部肿瘤的研究提示淋巴结放化疗后，2年内≤3cm3的淋巴结控制率为91％，3cm3的淋巴结控制率下降至64％（p=0.021）[c]。a.DeLangenAJ,etal.EurJCardiothoracSurg2006;29(1):26-29.b.BerghmansT,JThoracOncol,2008,3(1):6-12.c.VergeerMR,etal.RadiotherOncol2006;79(1):39-44.FDG-PET阴性的淋巴结中，有21％的淋巴结转移(5～7cm)(4～5cm)(4～5cm)STAGEIIAT2bN0M0(4～5cm)右肺门淋巴结属N1?N2?IIBT2aN1M0?IIIAT1a–cN2M0??STAGEIIB?T1a–cN1M0第8版肺癌TNM分期标准于2017年1月1日正式开始实施T4N0M0,T4N1M0(＞7cm)2017第8版肺癌TNM分期标准T3(5～7cm)N1M0STAGEIIIA3.提出对N转移的数目，转移的站区，以及阳性淋巴结比例的新标准与规范部分实性结节的肿瘤大小测量在新的N分期中，依据淋巴结转移数目将N1和N2细分为5类，预后分析显示，除N1多站转移和SkipN2（N2淋巴结转移但N1淋巴结为阴性的情况称为跳跃性N2）的生存无差异外，其余各组的差异均有统计学意义。但因为细分的N分期仅能在病理分期中实现，临床分期很难做到，尚未被第8版TNM分期采纳。2017肺癌TNM分期T1N2M0（IIIA---T1N2M1c（IVB）肺癌纵隔淋巴结分组更新（第七版AJCC）受AJCC和UICC的委托，1998年开始,国际肺癌研究学会（IASLC）建立了肺癌国际分期委员会专门为计划于2009年发布的第7版UICC/AJCC肺癌TNM分期提供修改建议1.明确地将锁骨上和胸骨切迹处的淋巴结与胸内淋巴结加以区分，定义为1组淋巴结。1组锁骨上淋巴结与2组淋巴结的分界线是：胸骨切迹2.鉴于上纵隔的淋巴引流主要以右侧气管旁区为主，且延伸超过气管中线故而2组和4组淋巴结左右侧亚组（2R和2L、4R和4L）的分界不再是气管中线，而是气管左侧缘。既然2R，4R与2L,4L的分界线是气管左侧缘。新概念是：左侧肺癌处中线的淋巴结由原来的N2划入N3的范畴；右侧肺癌越过中线的淋巴结由原来的N3归入N2的范畴。3.4组和10组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手术操作识别度的标志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。4.5组淋巴结缩小范围。下界—左主肺动脉的上缘，仍属N2。10L组淋巴结的范围扩至左主肺动脉处也属N2。5.7组的下界:在右侧扩至中间段支气管的下缘;在左侧达至左下叶支气管的上缘。原先的10R,10L属N1的范畴，现均归入N2。T1N2M0（IIIA）STAGEIIIBT1a–cN3M0,T2a–bN3M0,T3N2M0,T4N2M0(7cm)？STAGEIIIC？IIIC期T3N3M0，T4N3M0STAGEIIIBT1a–cN3M0,T2a–bN3M0,IIIC？T4N3M0多个肿瘤位于单一肺叶时定义为T3，累及同侧另一肺叶时定义为T4M1a（胸腔内的转移：包括双肺/胸膜/心包结节、恶性胸腔/心包积液；）IVA期任何T，任何N，M1a,bSTAGEIIIC？T2N3M0M1a（胸腔内的转移：包括双肺/胸膜/心包结节、恶性胸腔/心包积液；）IVA期任何T，任何N，M1a,b1L1R纵隔淋巴结分组2R和2L、4R和4L的分界不再是气管中线，而是气管左侧缘。4组和10组淋巴结的分界不再是胸膜反折处，右侧是奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。5组淋巴结缩小范围，仍属N2。10L组淋巴结的范围扩至左主肺动脉处也属N21组锁骨上淋巴结与2组淋巴结的分界线是：胸骨切迹7组的下界:在右侧扩至中间段支气管的下缘;在左侧达至左下叶支气管的上缘。原先的10R,10L属N1的范畴，现均归入N2。T2N3M0,STAGEIIICM1a（胸腔内的转移：包括双肺/胸膜/心包结节、恶性胸腔/心包积液；）IVA期任何T，N，M1a,bT4N2M1b,STAGEIVAM分期中，M1a（胸腔内的转移）没有变化，但依据M1b（胸腔外转移）转移灶数目的不同进一步细分为M1b（远处单个器官单发转移）和M1c（远处单个或多个器官多发转移）。对寡转移病灶的单独定义，有助于临床更好的进行预后判断；也提示在临床实践中，对于这部分寡转移或寡进展患者，可以考虑采用更为积极的治疗手段。4.对胸腔外寡转移病灶要求单独归类Rami-Porta.R:Lungcancerstagingchangingtheclinicalpractice.2016WCLC.AsamuraH.:What’snewin8thedofTNMclassificationforlungcancer.2016WCLC④M1c远处多发转移者多发（43％）、骨（24％）、肝（10％）、脑（9％）、肾上腺（6％）、皮肤（1％），其他部位远处转移（7%）。MST为6个月，1年生存率为22％。多个、单一部位远处转移的MST分别为5个月、6个月（p=0.006），1年生存率分别为20％和23％，多个部位远处转移者预后更差。胸腔外远处转移①恶性胸腔或心包积液之T4肿瘤定义为M1a（胸腔内转移）②累及对侧肺时定义为M1a③M1b远处单发转移者（除外肺内/胸膜为M1b）Postmus,PieterE,etal.JThoracOncol.2007,2(8):686-693.5.定义肺部多发结节的诊断标准和分期新分期中提出，对于肺部多发结节的病例，需要根据影像学和病理学特征来区分是转移灶还是多原发，若为多原发肿瘤（MPLC），需对每个肿瘤进行单独分期；而对于多发GGN病灶，T分期由分期最明确的癌结节为准，后面括号内加上结节数目，如T1a（3）N0M0；对于弥漫性肺炎型腺癌，肿瘤位于单一肺叶时定义为T3，累及同侧另一肺叶时定义为T4，累及对侧肺时定义为M1a。上述两种情况均仅有一个N分期及M分期。2017肺癌TNM分期充实型（MIA）棉球型（MIA）空腔型（黏液）同时性多原发肺癌（synchronousmultipleprimarylungcancer,sMPLC）对每个肿瘤进行单独分期同时性多原发肺癌（SMPLC）的4种类型小结：第8版肺癌TNM分期更好的归类预后相同的肿瘤，使不同分期患者的预后区分更为明显；有助于指导后续临床研究入组；同时也为未来的主要研究方向，如小肿瘤等。新版分期同时也对临床和病理医生均提出了相应的要求：需要更加精准的测量肿瘤大小；推荐采用弹力层的染色来评价脏层胸膜的转移；更为详尽的记录淋巴结转移数目和淋巴结的转移站区；远处转移病灶的数据和位置；明确多发病灶的分类要求。天下难事，必作于易；天下大事，必