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压疮管理制度及流程长沙医学院附属第一医院护理部2017.5目录一、压疮风险评估与报告管理规范.............................................1二、压疮风险评估制度........................................................3三、压疮预防制度...........................................................5四、压疮预防指引...........................................................6五、压疮创面护理操作流程...................................................7六、预警风险/压疮患者追踪记录..............................................8七、压疮危险因素评估.......................................................9八、BRADEN评分标准说明....................................................10九、BRADEN压疮风险评估护理措施单..........................................11十、病人难免压疮知情通知书................................................12十一、病人皮肤压疮观察记录表..............................................13十二、压疮风险预警报告表..................................................14十三、病人难免压疮申报表..................................................15十四、压疮登记表..........................................................161一、压疮风险评估与报告管理规范（一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施.2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。2（三）、压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。2、压疮会诊制度的建立与落实：(1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。(2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素：综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。3二、压疮风险评估制度1、使用Braden评分力求客观、准确、及时。2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长；3、评估对象：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间2h的;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄≥65岁的非体检患者。4、评估时间：(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估。(3)手术患者：腰以下手术、手术时间2h的则手术后及病人返回病房时评估。(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden评分结果及皮肤状态。6、Braden评分结果(1)Braden评分15—18分，为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。1）.每2—4小时翻身一次。2）.协助患者做最大限度的身体移动。3）.保护受压部位，使用减压装置。4）.处理危险因素的存在。5）.告知患者及家属。46）.告知护长并每周评分一次。(2）Braden评分13—15分，为中危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。1).每2小时翻身一次。2）.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.责任护士根据病情进行身体移动。4）.告知患者及家属并签名。5）.告知护长并每周评分两次，高责每天评估。(3)Braden评分≤12分，为高危人群。填写《压疮风险预警报告表》及《Braden压疮风险评估护理措施单》，《压疮风险预警报告表》上报护理部。1）.每1—2小时翻身一次。2）.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名4）.填写压疮风险报表24小时内上报护理部、报告压疮小组组长。5).责任护士每班评分，高责每天监督执行。5三、压疮预防制度患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。1、避免局部组织长期受压：(1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。(2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用。3、避免局部潮湿等不良刺激。4、促进局部血液循环：(1)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；(2检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。6、健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。6四、压疮预防指引使用《压疮风险预警报告表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施。当评分≤12分时☆，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。操作流程要点说明保护皮肤，避免局部长期受压1.根据病人需要，鼓励和协助患者翻身，至少每2h一次；2.保护骨隆突处和支持身体空隙处；3.避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；4.对长期卧床患者，床头抬高≤30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。促进皮肤血液循环可采用温水浴，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者从医行为。7五、压疮创面护理操作流程操作流程要点说明核对：患者姓名告知：患者及家属操作的目的、意义、配合方法评估：患者病情、意识、活动能及合作程度；评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁实施：1、协助患者舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫予压疮部位下2、移除旧敷料。辨别压疮及分期3、创面的局部评估：观察压疮的部位、大小(长、宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等4、针对压疮的分期及创面情况给予洽当的处理（1）怀疑深层组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料、优拓、美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评估（2）I期：禁忌按摩：粘贴透明薄膜，如无脱落通常1周左右更换；或者每隔4·6小时应用赛肤润轻柔受压部位。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面（3）II期：直径大于5mm的水泡，粘贴透明敷料：直径小于5mm大水疱按血疱处理的方法（4）III期和IV期：进行彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植皮手术做好创面床准备（5）无法分期：清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期的创面处理5、执行压疮预防措施记录：记录处理方法，并做好交班1、血疱和水泡处理：安尔碘消毒局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净，针刺后将液体排出，再贴透明敷料并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺3·4针，外层用纱布，根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布，透明敷料如没有松脱一般7·10d更换：或者使用优拓，美皮贴敷料，外层使用纱布。根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布。内层敷料2·3d更换1次2、焦痂处理；如不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶或水胶体进行自溶清创3、黄色腐肉、渗液多；生理盐水清洗·剪除软化的坏死组织·方纱抹干·高吸收性的敷料4、感染创面；检查细菌培养结果用药：使用银离子敷料或使用含碘敷料.禁止使用密闭敷料如水胶体敷料5、肉芽组织生长较多；渗液较多；生理盐水清洗·方纱抹干·藻酸盐/亲水纤维/泡沫敷料等6、肉芽组织生长较少；渗液较少；生理盐水清洗·方纱抹干··水胶体（厚装）/泡沫/油纱敷料等7、上皮爬行的创面：生理盐酸清洗·方纱抹干·水胶体（薄装）/泡沫（薄装）/油纱度敷料8六、预警风险/压疮患者追踪记录科室床号住院号□病危□病重□Ⅰ级护理报告时间：姓名：性别：年龄：入院时间：疾病诊断:压疮诊断□院外带入：期。□填写《病人皮肤压疮观察记录表》，若＞Ⅲ期，会诊：□有，□无。□预警风险:上报时Braden评分：分。□难免压疮：预警：□有，□无；□院内发生：期。□填写《病人皮肤压疮观察记录表》预警：□有，□无；申报难免压疮：□有，□无。会诊：□有，□无。压疮/预警部位：A枕后□B耳廓□C肩胛□D肘部□E腕部□F髋部□G骶尾□H臂部□L髌骨□J外踝□K内踝□L足跟□M其它（）目前已落实护理措施□1、使用《Bra