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重症医学科崔亚仙2016、9、1（过去）压疮是完全可以预防的；提出压疮发生的标准为零；除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮；入院时自带的压疮不能扩大。（现在）压疮的发生大部分是可以预防的，但并非全部，护理不当确实会发生压疮，但不能把所有压疮的发生都归咎于护理不当。1.压疮的定义和分期2.压疮发生的原因及多发部位3.压疮的预防和护理4.压疮与失禁相关性皮炎的鉴别5、国外压疮相关知识最新进展6、敷料的粘贴手法压疮由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称为压力性溃疡。(基础护理学）压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处（美国压疮指导委员会）可疑深部组织损伤期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。此期伤口可能迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可能自行缓解而不出现组织缺失”。2020/2/3皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑，在解除压力30分钟（在骨隆突处）后皮肤颜色不能恢复正常。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、皮肤温度发热或冰凉等表现对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现Ⅰ期压疮（1期）压疮案例2020/2/312表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别II期压疮（2期）压疮案例全层皮肤缺损，有腐肉，可见皮下脂肪，但没有暴露骨骼、肌腱或肌肉，可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕骨、踝部无皮下组织，因此这些部位的III期压疮较为表浅，而脂肪较多的部位（臀部）III期压疮可能会非常深，但无外露的骨头或肌腱。全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道，可以直接看见或触及骨头或肌腱。此期压疮很难治愈，痊愈后该处仍是压疮高发部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%。不可分期皮肤全层缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。不可分期：-清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。-踝部或缺血四肢稳定的焦痂（干燥、完整不伴有红斑和波动感），相当于机体生物学屏障，不应被软化或去除。不可分期压疮案例：目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！24垂直压力造成皮肤损害的特点2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。25剪切力导致的病生理改变剪切力是与组织表面平行的外力。是由摩擦力和压力相加而成，与体位有密切的关系，常发生在患者取半Fowler氏位时由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而阻断较大区域的血液供应，造成局部组织坏死，比垂直压力更具危害性。1.摩擦可使局部皮温增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。2.临床上常见于：—搬运患者时动作不规范或人手不够而拖、拉、拽。—床单皱褶不平、有渣屑—患者皮肤潮湿时26摩擦力造成的皮肤损害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面；擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮概率高5倍27潮湿造成的皮肤损害1.感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激反应迟钝，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，导致血栓形成造成组织坏死2.营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于35g/L压疮发生率是白蛋白正常者的5倍贫血也是压疮发生的危险因素3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.吸烟8.精神心理因素精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤压疮发生的多发部位仰卧位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝俯卧位：耳部、面部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾医疗器械相关压力损伤的部位1、枕后：原因：颈托长时间压迫、头部牵引的使用，对于头部外伤、颈髓损伤患者更容易出现。2、耳廓：原因：面罩或鼻导管固定带过紧3、鼻粘膜和鼻梁、面部：原因：胃管固定过紧或长期在鼻孔同一位置固定无创面罩对鼻梁、面部的损伤4、唇部：气管插管病人原因：牙垫压迫胶布过紧固定器压迫5、颈部：气管切开病人原因：固定带过紧固定带潮湿没有及时更换呕吐物浸渍皮肤清洁不及时6、上臂：血压计袖带、石膏托或夹板造成原因：上肢水肿患者血压测量次数过于频繁或袖带缠的过紧7、足跟：原因：丁字鞋弹力袜8、手指：脉氧饱和度指夹原因：长时间在同一手指上测量手部有水肿9、手术及伤口部位：原因：胸带、腹带使用不当1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人；3.肥胖者：加大了承受部位的压力；4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护；5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力；6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少；7.石膏固定病人：翻身活动受限8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激9.发热病人：排汗过多；10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。选择合适的压疮评分量表：可降低压疮预防工作的盲目性和被动性，提高预防工作的有效性选择舒适的体位减轻压力减少摩擦力和剪切力保护皮肤给予营养支持给予心理支持和健康指导根据力学原理，侧卧时，可通过改变人体与床接触的角度来减轻局部的压力，同时也可使用软床垫改变受力面积来减轻局部压力，从而达到预防压疮的目的间歇性接触压力是预防皮肤长时间受压的主要措施提倡侧卧30°与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30°时每个受力点的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险定时翻身：2小时/次如皮肤出现可见性充血反应在15分钟发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时长期坐轮椅者：保持正确的坐姿，尽量坐直并紧靠椅背，必要时垫软枕，两膝关节屈曲90°，双足平放于踏板，可适当约束防止身体下滑。气垫床能有效减小受压局部的垂直压力及受压面积，对预防压疮有积极作用也要经常为患者变换体位半卧位时，如无特殊禁忌抬高床头不超过30°，以避免剪切力和骶尾部受压应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）荞麦垫\海绵垫\自制水垫康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防能明显降低摩擦力和剪切力翻身床正确的翻身手法失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素避免使用肥皂和含乙醇的清洁用品用袋子收集大小便保持皮肤的清洁干燥新型敷料的应用：水胶体：改善血运，减轻摩擦力和剪切力泡沫：减压，防潮，可以在边上开口，查看伤口，不建议每次打开（想各种办法既能预防压疮又能尽量节约费用）蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正氮平衡。必要时通过肠内、外途径相结合补充营养给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社会的支持，给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！尽量避免伤口部位受压！对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各压疮的处理措施。当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂•使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（爽身粉）拍到皮肤皱折处1、压疮伤口的评估2、疼痛管理3、伤口清洗4、伤口清创5、感染伤口的处理6、伤口敷料的选择及应用伤口大小和深度；伤口渗液；伤口颜色伤口边缘及周围皮肤；伤口温度伤口感染征：窦道、潜行；伤口气味：疼痛与不适测量压疮伤口的大小，以患者身体的头至脚为纵轴，表示伤口的长度，与纵轴垂直为横轴，表示伤口的宽度。禁忌任意描述伤口的长度与宽度。评估压疮的伤口面积时，应该充分清洁伤口表面的腐肉及脓性分泌物，避免引起对伤口大小评估的误差。如果拍照记录，要注意每次拍照的距离和角度保持一致：也可以用专用纸质伤口标尺。压疮的伤口基底部往往会出现凹凸不平，可以使用探针或止血钳等测量伤口的深度，先探查伤口基底的各个部位，探查伤口基底部有无窦道和潜行，注意每次测量要用同样的方法和测量物品伤口的渗液按颜色可以分为干稻草色（浆液）、淡红色或粉红色（浆液血液混合性渗液）｀黄色或褐色（脓性渗液）．淡绿色（绿脓感染性渗液）。伤口渗液量可依据伤口敷料的浸渍情况判断，干燥（内层敷料无浸渍）、湿润（内层敷料可轻微浸渍）．潮湿（内层敷料浸渍明显）饱和（内层敷料潮湿并已渗透）、渗漏（敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料〕。伤口基底红色为肉芽组织，黄色为腐肉坏死组织，黑色为坏死焦痂。伤口按颜色描述可采用25％、50％、75％、100％的描述方法。例如伤口黄色腐肉组织占25％，红色肉芽组织占75％。伤口肉芽水肿表现为肉芽组织过度鲜红水亮，甚至高出皮肤表面，伤口上皮爬行困难，皮肤难以愈合。伤口肉芽组织成淡粉苍白样：局部刮除苍白肉芽组织无新鲜出血，为假性肉芽组织。伤口由于感染渗出量多时，要严格管理渗出液，避免渗液浸渍伤口边缘及周围的正常皮肤．从而出现延迟愈合、伤口扩大、形成灰白皮肤样变或色素沉着。观察伤口边缘组织生长情况有利于判断伤口生长趋势。伤口温度伤口周边皮温高提示可能已发生感染；伤口周边皮温低可能提示局部组织循环障碍。有感染征象时，用无菌拭子擦拭伤口或取活组织进行细菌培养，有助于确定病因，制订准确的抗感染方案。伤口气味压疮伤口因感染会出现腥臭味,糖尿病患者的压疮伤口会出现酸臭味，如烂苹果气味。厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味。压疮的伤口属于难愈合的慢性伤口类型。因感染、局部组织严重循环障碍，可能会出现长期不愈合或停滞生长的情况。此类伤口可能会出现开口小，内腔大，如火山口样。在伤口的基底可探查到很深的腔隙即伤口的潜行或窦道。在描述伤口潜行或窦道时，采用时钟描述法，如在伤口12点至3点方向有深4cm潜行或窦道.1、压疮伤口的评估2、疼痛管理3、伤口清洗4、伤口清创5、感染伤口的处理6、伤口敷料的选择及应用【推荐意见】1、压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注。（推荐意见＝B）2压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳。（推荐意见＝A）3．伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受，（推荐意见＝B）4、更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛和／或引起疼痛相对较小的敷料，例如硅胶敷料、泡沫敷料。（推荐意见＝B）1、压疮伤口的评估2、疼痛管理3、伤口清洗4、伤口清创5、感染伤口的处理6、伤口敷料的选择及应用目的在于减少伤口中的异物，去除影响愈合的障碍物，而不是消毒伤口。既往伤口清洗存在一定的·1误区：一是过度清洗造成伤口的二次损伤，例如反复擦洗导致伤口出血、疼痛；二是将消毒液当成