眩晕基础知识

眩晕基础知识•眩晕的定义•人体的平衡三联•前庭解剖基础•发生眩晕和头晕的机理•眩晕的分类眩晕(Vertigo)的定义–最常见的临床综合征•由于空间定位觉障碍而产生的一种运动的幻觉或错觉•是患者主观空间定向觉错误•能明确叙述自身转动或环境转动眩晕（Vertigo）subjectiveobjective眩晕与头晕•眩晕（vertigo):–人体和周围物体的相对位置发生改变的一种错觉–前庭系统疾病•头晕(diziness):–包括了一系列感觉，比如头重脚轻、头昏眼花、不稳定感、昏昏欲睡或者昏倒的感觉等–非前庭系统疾病眩晕的流行病学•欧洲：–18-79岁的普通人中，眩晕的患病率是4.9%，一年发病率是1.4%。–女性的眩晕患病率要大大高于男性（年患病率之比，男性:女性：1:2.7）–眩晕在老年人中的患病率是年轻人的3倍。•在我国，眩晕的全国标准化患病率是3.4%。前庭系统视觉人体的平衡三联本体感觉前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主要部位本体感觉又称人体的深感觉，是全身肌肉关节的感觉输入，正常的骨、关节及肌肉张力的感觉输入使人能够保持正常的站姿坐姿及全身的灵活运动前庭系统•外周前庭器官•中枢前庭器官眩晕的定义（补充）–眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱所致。•多因耳病、眼病、脑病引起，•也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起。发生眩晕和头晕的机理1感觉人体在空间的位置2通过前庭眼反射维持清晰的视野（Vesti-buloocularReflexVOR)3通过前庭脊髓反射维持正确姿势及人体平衡（VestibulospinalReflex,VSRVEMP)4前庭植物神经反射前庭系统功能：外周前庭系统的解剖基础与人体的平衡相关内耳耳蜗前庭神经半规管在内耳（骨迷路）,深藏在颞骨岩部,从上向下观颅底图显示骨迷路之位置及方位器前庭器在何方???？外周前庭器官系统的解剖基础椭圆囊（Utricle）球囊（Saccule）三个半规管：•水平半规管（HorizontalCanal）•前半规管（AnteriorCanal）•后半规管（PosteriorCanal）外周前庭器官包括三个半规管，椭圆囊、球囊壶腹（内有壶腹嵴）耳石器前庭骨迷路膜迷路外周前庭系统的解剖基础半规管的感受器在壶腹嵴感受角加速椭圆囊和球囊感受器在囊斑感受直线加速壶腹嵴椭圆囊球囊耳石动纤毛神经纤维壶腹帽壶腹嵴的功能模式毛细胞上长有很多纤毛毛细胞下有神经纤维连接壶腹嵴解剖结构壶腹嵴上有毛细胞囊斑和毛细胞的解剖基础囊斑的结构囊斑主要也由毛细胞构成毛细胞上的果冻样物质为耳石层耳石层上有耳石运动与外周前庭系统•人体处于静止状态时，半规管内的壶腹嵴、椭圆囊和球囊内的囊斑各器官保持不动•人体产生加速运动时，内淋巴液产生和人体运动方向相反的运动，并推动壶腹嵴顶、椭圆囊或球囊的囊斑的纤毛产生的机械能，并转化为电信号传入中枢神经系统由电生理实验可见，纤毛的偏曲方向决定感受器的兴奋性。当向动毛侧偏曲时→兴奋，当向静毛侧偏曲时→抑制。导致纤毛偏曲的因素=适宜刺激。囊斑=直线变速运动：→耳石膜与纤毛之间发生相对位移→纤毛偏曲。壶腹嵴=角变速运动：→淋巴液流动→壶腹帽倾倒→壶腹帽与纤毛之间发生相对位移→纤毛偏曲。纤毛与刺激产生激动抑制壶腹嵴的适宜刺激结构特点：三条半规管各处于一个平面,彼此间约互成直角。每条半规管有一个壶腹嵴：壶腹帽是一胶状物、呈悬浮状态、具有弹性；毛细胞的纤毛埋植在壶腹帽中。动毛的方位在各半规管不同:①水平半规管位于近壶腹侧(正中线侧);②上、后半规管位于近半规管侧。半规管的功能转椅实验开始左转转椅实验匀速旋转与旋转突然停止结论：半规管壶腹嵴的适宜刺激是角加减速运动。只有在旋转开始或停止时才形成刺激,匀速旋转时不形成刺激。由转椅实验可见：向左旋转开始时惯性作用半规管中内淋巴的起动比身体和半规管本身移动晚两侧水平半规管中的内淋巴都向右流动冲击壶腹帽向右侧倾倒左侧：毛细胞的纤毛朝动毛侧偏曲而兴奋右侧：毛细胞的纤毛朝静毛侧偏曲而抑制前庭反射的表现转椅(开始左转)实验功能反应动画由转椅实验可见：①旋转开始时：出现前庭-脊髓反射(歪头踢腿)及前庭性眼球震颤等功能反应。转椅(匀速与突停)实验功能反应动画②匀速旋转时：不出现上述反应③旋转突停时：出现上述相反的反应。①感受角加减速运动,产生旋转感觉。②调整躯体肌的紧张性,引起姿势调节反应,对抗刺激动因,维持身体平衡。旋转开始时：同侧伸肌紧张性增强，对侧颈肌紧张性增强(头歪向对侧)；旋转突停时：相反。过强、过久的刺激可引起一系列植物神经性反应(运动病)。③特殊的反应——眼球震颤：快动相方向与旋转方向一致。④前庭反射的结果转椅左转实验功能反应机制半规管的功能向左旋转开始内淋巴因惯性向右流动冲击壶腹帽向右侧倾倒右半规管壶腹嵴毛细胞的纤毛朝静毛侧偏曲左半规管壶腹嵴毛细胞的纤毛朝动毛侧偏曲右半规管壶腹嵴毛细胞抑制左半规管壶腹嵴毛细胞兴奋前庭神经前庭神经核脑干网状结构的内脏运动核前庭-脊髓束内侧纵束外展N核动眼N核右眼外直肌收缩左眼内直肌收缩慢动相向右(快动相向左)右侧颈肌紧张↑头歪向右侧左下肢伸肌紧张↑左脚向前踢恶心、眩晕、面色苍白等植物N性反应转椅(左转)实验功能反应机制眼震颤：概念：指不随意的节律性眼球往返运动的现象。慢动相：眼球朝一方向缓慢移动的现象称慢动相。(是刺激前庭器官引起的，与旋转方向相反)快动相：眼球再突然移回原位的现象称快动相。(是中枢矫正性运动，与旋转方向一致)因快动相便于观察,临床上把快动相方向规定为眼震颤的方向。生理意义：①慢动相能使眼前连续通过的物体,在眼内聚焦成短暂不动的物像,借以看清物体,辨别身体在空间的移动方向。②眼震颤的持续时间可反映前庭功能正常与否。正常人眼震颤约持续15～40sec,过长或过短都说明前庭功能有过敏或减弱的可能。选拔飞行员、航海员及某些项目运动员时,转椅试验是一种常用方法。刺激同侧眼外肌对侧眼外肌兴奋抑制兴奋抑制外半规管内直肌外直肌外直肌内直肌上半规管上直肌下直肌下斜肌上斜肌后半规管上斜肌下斜肌下直肌上直肌半规管与眼肌运动的关系椭圆囊的功能椭圆囊的功能耳石膜是一胶质板,内含许多细小的耳石(碳酸钙结晶)和蛋白质,其比重大于内淋巴,任何原因引起耳石膜与毛细胞的纤毛发生相对位移(直线变速运动),都是囊斑的适宜刺激。囊斑的适宜刺激椭圆囊的囊斑位于椭圆囊的前壁下部、内壁底部,囊斑中的毛细胞呈水平位,纤毛朝上,纤毛的游离端均嵌在毛细胞上方的耳石膜中。当水平面直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制。椭圆囊囊斑的适宜刺激是头部水平方向的直线加减速运动乘汽车时的功能反应过程因惯性躯体后仰丘脑前庭核前庭-脊髓束前庭神经内侧纵束皮层前庭投射区躯干前倾运动觉耳石膜因惯性、重力前移下压囊斑有些毛细胞纤毛偏曲囊斑毛细胞兴奋躯干屈肌与下肢伸肌紧张↑汽车突然启动(面朝前)脑干网状结构的内脏运动核植物神经性反应恶心、呕吐、眩晕等感受水平平面上头部的直线加减速运动,产生运动感觉。调整躯体肌的紧张性,引起姿势调节反应,维持身体平衡。过久、过强的刺激也可引起植物神经性反应(运动病)。椭圆囊的功能球囊的功能囊斑的适宜刺激球囊囊斑位于球囊的内侧壁,囊斑中的毛细胞呈斜挂位,纤毛朝外侧壁水平伸出,纤毛的游离端也嵌入悬在纤毛一侧的耳石膜中。球囊的功能当垂直直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制球囊囊斑的适宜刺激是头部垂直方向的直线加减速运动乘电梯时的功能反应过程电梯突然上升躯体上移耳石膜因惯性、重力下压囊斑有些毛细胞纤毛偏曲囊斑毛细胞抑制丘脑前庭核前庭-脊髓束前庭神经内侧纵束皮层前庭投射区下肢伸肌紧张↓下肢屈曲(腿软)运动觉脑干网状结构的内脏运动核植物神经性反应恶心、呕吐、眩晕等感受垂直平面上头部的直线加减速运动,产生运动感觉。调整躯体肌的紧张性,引起姿势调节反应,维持身体平衡。过久、过强的刺激也可引起植物神经性反应(运动病)。也感受静态时头部相对于重力方向的位置变化。球囊的功能总结•椭圆囊内含有能感觉位置变化的感受器称为位觉斑，主要感受头部水平方向的直线加减速运动•球囊内含有能感觉位置变化的感受器，称为位觉斑，主要感受头部垂直方向的直线加减速运动•半规管内含有能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴，可感知空间任何方向的角速度刺激前庭蜗神经（第VIII对脑神经）前庭系统的解剖基础中枢前庭神经核：脑桥背侧，第四脑室基底部中枢前庭系统的解剖基础前庭神经核中枢前庭神经核与前庭神经中枢前庭系统的解剖基础前庭神经核前庭神经核小脑第四脑室脑桥前庭神经核中枢前庭系统的解剖基础前庭反射动眼神经核前庭动眼反射：VOR前庭神经：监测头部在空间的位置变化传入信息：主要来自半规管、椭圆囊和球囊皮质脊髓运动神经核前庭脊髓反射损伤单侧前庭核引起三联症眼震平衡失调旋转性眩晕双侧前庭核皮层丘脑中脑脑桥延髓前庭神经核半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网状结构自主神经症状外周前庭的动脉血供椎动脉基底动脉椎基底动脉系统颈内动脉系统眩晕的分类周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的分类周围性眩晕–良性发作性位置性眩晕（BPPV）•BenignParoxysmalPositionalVertigo–前庭神经元炎–Meniere病–突发性耳聋–迷路炎–迟发性膜迷路积水–Hunt综合征、耳硬化症、内耳缺血、自身免疫内耳病眩晕的分类中枢性眩晕–椎基底动脉系统供血不足（VBI）•Vertebro-BasilarIschemia后循环缺血（PCI）posteriorcirculationischemia–颈性眩晕–肿瘤眩晕分类•一）前庭系统性眩晕•1，前庭末梢性眩晕•（1）有耳蜗症状的眩晕•①迷路内病变：如梅尼埃病、迟发型膜迷路积水、突发性耳聋、中耳炎、内耳供血不足等。•②迷路外病变：脑桥小脑角肿瘤（听神经瘤）、颞骨骨折等。•（2）无耳蜗症状的眩晕•①前庭神经炎和前庭神经供血不足•②良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：包括嵴顶结石症和半规管结石症•（3）晕动病：晕船、晕车等•2，前庭中枢性眩晕•（1）血管性•①外侧延髓综合征（PICA阻塞）•②椎-基底动脉供血不足（VBI）：50%-75%的患者有眩晕症状•③小脑出血：常以眩晕为首发症状•（2）非血管性：脑干肿瘤、脑干脑炎、癫痫小发作、颅底结合部畸形（扁平颅底、颈椎融合、寰枢脱位或融合）等•（二）非前庭性眩晕•1，眼疾病：青光眼、屈光不正（近视、远视、散光）等•2，本体感觉系统病：脊髓结核、慢性酒精中毒等•3，全身系统疾病：心血管、脑血管、血液、内分泌及消化系统疾病均可引起眩晕•4，颈性眩晕：（有椎动脉受压学说、颈交感神经受刺激）