肺癌系统淋巴结清扫

肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫肺癌严重危害人类健康的疾病发病率高达11.85%/年的速度不断增长2000年我国居民肺癌死亡率为19.44/10万病程发展较快，预后较差（80%的患者在确诊后1年内死亡）非小细胞肺癌的治疗现状制定非小细胞肺癌（NSCLC）治疗方案主要依据：分期、患者的一般情况大多数局部晚期或M1期患者---姑息治疗中早期的患者----首选外科治疗中早期肺癌患者的治疗首选外科治疗5年生存率仍在30~40%之间治疗失败主要是术后复发和转移术后辅助性化疗或放疗？术前新辅助化疗？肺部的淋巴系统#1Superiormediastinalorhighestmediastinal#2Paratracheal#3Pretracheal,retrotrachealorposteriormediastinal(#3p),anteriormediastinal(#3a)#4Tracheobronchial#5SubaorticorBotallo’s#6Paraaortic#7Subcarinal#8Paraesophageal#9Pulmonaryligament#10Hilar#11interlobar#12Lobar#13Segmental#14Subsegmental肺部的淋巴系统头臂干食管气管上腔静脉奇静脉右上纵隔气管奇静脉右主支气管右上肺静脉右下肺静脉食管迷走神经左主支气管右下纵隔肺部的淋巴系统左上纵隔左无名静脉左锁骨下动脉左肺动脉韧带食管迷走神经半奇静脉降主动脉左主支气管左上纵隔肺部的淋巴系统左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵隔左主支气管迷走神经右主支气管食管左下肺静脉左肺动脉Botallo韧带左下纵隔肺部的淋巴系统胸骨左无名静脉左颈总动脉左锁骨下动脉食管椎体头臂干右无名静脉气管胸骨升主动脉上腔静脉左右主支气管奇静脉肺动脉干右肺动脉干左上肺静脉左肺动脉干食管降主动脉椎体胸廓入口隆突上右无名静脉左无名静脉主动脉弓升主动脉上腔静脉右肺动脉干右主支气管奇静脉左上肺静脉左主支气管左下肺动脉降主动脉主动脉弓上缘隆突肺部的淋巴系统上腔静脉主动脉弓上腔静脉奇静脉降主动脉升主动脉升主动脉上腔静脉右上叶肺静脉右上叶支气管右肺动脉干左上肺静脉左上叶支气管左下叶支气管降主动脉升主动脉右房右上肺静脉中叶及下叶支气管右下肺静脉右室左室左房左下肺静脉降主动脉主动脉弓下缘主肺动脉窗肺门左房右纵隔淋巴结的清扫喉返神经迷走神经膈神经肺动脉#1、#2、#3、#4、#3a、#3p的清扫右纵隔淋巴结的清扫食管迷走神经膈神经#7的清扫食管下肺静脉奇静脉下叶下肺韧带#8、#9的清扫左纵隔淋巴结的清扫膈神经迷走神经喉返神经肺动脉迷走神经喉返神经食管#2、#3a、＃５、＃６的清扫＃４、＃７的清扫胸骨正中切开纵隔淋巴结的清扫甲状腺喉返神经颈内静脉迷走神经颈总动脉头臂干颈内静脉迷走神经颈总动脉喉返神经无名静脉奇静脉头臂干左无名静脉#1的清扫#2、#3、#4、#7的清扫淋巴结钳肺部的淋巴回流羽田圆城日胸1985；44：17-24肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察91%74%95%79%67%9%26%5%21%33%0%20%40%60%80%100%RURMRLLULL同侧上纵隔/隆突下对侧纵隔MaassenW.Surgery1985;1:42-53NSCLC手术2342例---pN2462例（19.7%）肺癌淋巴结转移发生率右上叶：#3（59%）；#4（53%）右中叶：#3（39%）；#7（78%）右下叶：#3（37%）；#7（76%）左上叶：#4（38%）；#5（69%）左下叶：#4（25%）；#5（25%）；#7（67%）纵隔淋巴结跳跃性转移（无肺门淋巴结转移的N2）文献报道在16.6~53.8%左右本组95/462（20.6%）---5ysr31%/非跳跃性转移N2—5ysr19%右上叶30.1%；右中叶34.8%；右下叶13.3%左上叶18.6%；左下叶13.3%仅行肺门淋巴结清扫不符合肺癌的手术根治原则肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察小柳津毅日胸1999；52：890-4肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察早期肺癌（I期）的淋巴结予以微小转移的检测普通病理检测为阴性的淋巴结---实际存在转移的阳性率并不低132例病例：发生微小转移的肺门淋巴结7例纵隔淋巴结29例5年生存率---N255.6%N077.7%须行纵隔淋巴结清扫渡边洋宇日胸1999；52：895-900系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫要求术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块切除，达到彻底切除肿瘤的目的。中山医科大学肺癌研究中心1989-1995年期间随机分组法前瞻性研究320例I-IIIA期NSCLC研究组（系统性纵隔淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结9.49个；对照组（单纯行肺门淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结3.63个。系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察表1320例I-IIIA期NSCLC不同淋巴结清扫范围的累积生存率病期分组病例数1ysr2ysr3ysr4ysr5ysr9ysr统计分析I研究组6291.8088.5286.8583.3881.4474.19longRank6.04对照组6288.7177.3972.4567.3158.4952.07p=0.0140II研究组6477.7869.4959.3253.7647.5639.37longRank0.19对照组6483.6270.0058.0548.6842.6032.37p=0.662IIIA研究组3471.0457.2639.3735.7928.6324.54longRank0.76对照组3473.5346.5727.9421.7318.1114.79p=0.3829系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察越是早期的肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴结的清扫。N2已成为一全身疾病状态，纵隔淋巴结的清扫的意义相对没有早期局限性的意义那么大。但在5、9年两个时点的长期生存率上，II，IIIA研究组的生存情况明显优于对照组。对于II，IIIANSCLC患者，肺叶或全肺切除加上肺门纵隔淋巴结清扫是首选的手术方式。系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察表2320例NSCLC治疗后的失败模型分组病例数复发数转移数研究组1604（2.5%）29（18.1%）对照组16012（7.5%）48（30.0%）系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察肺门纵隔淋巴结清扫提高NSCLC患者外科治疗的术后生存率的另一个重要原因是减少了肺癌术后的复发、转移。肺癌纵隔淋巴结分布为3个区（1）上区#1、2、3、4组（2）主动脉区#5、6组（3）下区#7、8、9组肺癌纵隔淋巴结转移范围分3个水平L1任一区转移L2任2区转移L33区均有转移系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察1982-1994年NSCLC621例N0期307例叶内N1组55例N1期138例叶外N1组83例N2期176例系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察五年生存率N051.4%叶内N150.3%N130.4%叶外N126.5%N2L123.5%N217.3%N2L2-310.5%P=0.02P=0.001P=0.001叶内N1期临床特点与N0相似，而叶外N1期临床特点与局限于单一区域N2相似。N2期176例；跳跃性转移53例，非跳跃性转移123例；两组病例临床资料分布比较无显著性差异；5年生存率跳跃组29%---非跳跃组12%，P=0.038系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察临床随访观察提示：N状态---评价肺癌预后的重要因子系统性淋巴结清扫---精确分期甚而亚组分类系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫有利于准确分期，以便进一步制定合理的多学科辅助治疗；一定程度上提高局部控制率；提高患者的生存率。经胸骨正中切口对侧纵隔淋巴结的清扫？少数病例总结提示有效趋势；尚缺乏有力证据；创伤巨大；术前考虑为N3，目前国际上仍倾向于选择诱导化疗。谢谢！