失血性休+产后出血

休克的救治妇产科梁春兰概述休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。特点：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。一、分类低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克二、临床表现分期休克代偿期休克抑制期程度轻度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神紧张尚清楚,表情淡漠意识模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非常口渴,可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白,肢端青紫皮肤温度正常,发凉发冷厥冷,肢端更明显脉搏100次/分以下,尚有力100-200次/分速而细弱,或摸不清血压收缩压正常或稍升高,舒张压升高,脉压缩小收缩压为90-70,脉压小收缩压在70以下或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量＜20%(＜800ml)20%-40%(800-1600ml)＞40%(＞1600ml)三、诊断1、诱发休克的病因2、意识异常3、脉细数＞100／min或不能触知4、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml／h或尿闭5、收缩压＜80mmHg6、脉压差＜20mmHg7、原有高血压病，收缩压较原来下降30%以上凡符合第1项以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，即可诊断三、救治原则（一）一般措施1.通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力2.保持呼吸道通畅，给氧，4L/min，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气3.维持比较正常的体温，保暖或降温4.尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制（三）扩充血容量大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血量四、休克的处置目标迅速确定休克状态纠治休克动因纠治休克的继发损害维持生命器官功能发现并纠正加重休克的因素中心静脉压CVP即接近心脏的大静脉压力CVP正常值为5-12cmH2OCVP＜5cmH2O表示血容量不足CVP＞15cmH2O表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加CVP＞20cmH2O提示有充血性心力衰竭中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药,纠正酸中毒,舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液速度：CVP＜5cmH2O10分钟内补充200ml液体CVP5-10cmH2O开始宜10分钟内给予100ml液体，特大出血病人收缩压为90mmHg时，1小时内可输血500ml、80mmHg时1000ml、60mmHg时可达1500ml、需加压输血时可达100ml/分。晶胶体液比例约：3︰1失血性休克抢救步骤有多发性损伤时，按照胸、腹、头、四肢的顺序进行治疗尽快控制活动性失血体位：采取头和躯干部高约20～30°，下肢15～20°先建立二条静脉通道，其中一条可测中心静脉压输液（7.5%高渗盐水、林洛液、胶体液）、输血吸氧，必要时气管内插管行人工呼吸血常规和血液生化检查，血气分析心电监护纠正微循环障碍增进心脏功能5%碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒升压药：多巴胺，应用皮质类固醇出现肾衰时可用利尿药（速尿、利尿酸）2.3休克指数法（shockindex,SI）休克指数=脉率/收缩压（mmHg）。根据休克指数估计失血量见表3［3］。应用休克指数法评估产后出血，方便、快捷，可以第一时间粗略估计出血量，尤其是未作失血量收集；外院转诊产妇的失血量估计；以及隐匿性产后出血，根据休克指数以及患者的症状、生命体征，可以快速做出产后出血的诊断。产后出血在500～1000mL时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心悸、心率增快、头晕等；出血量1000～1500mL时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80～100mmHg之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量1500～2000mL时为中度休克，收缩压降至70～80mmHg。主要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；失血量2000～2500mL时为重度休克，收缩压降至50～70mmHg，主要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿［4-5］。产后如果出现以上失血表现，即使产后出血计量没有达到以上标准，根据这些症状和生命体征的变化，可早期作出产后出血的诊断。对于隐匿性产后出血，常常就是通过监测产妇的生命体征变化和临床表现来发现的。出血量的测量和估计2.1称重法失血量（mL）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05(血液相对密度g/mL)。根据此法，可以准确的评估出血量，但是该方法操作繁琐，实际操作可行性小，而且敷料被羊水浸湿后将无法准确估计出血量。但是对于产后的病人，可以通过称量产垫的重量变化来评估产后出血量，故称重法在估计产后显性出血量时应用较多.对于集聚在会阴、阴道、宫腔或盆腔内的隐性出血，则需要根据患者的症状、生命体征变化作出估计。.2容积法用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量出血量,该法与称量法一样，对于混有羊水时，其测量值则不准确。临床上主要应用于阴道分娩过程中，第二产程结束后在产妇的臀下置一接血器，计量产时出血量。2.7目测法目测法估计出血量通常比实际出血量要少30%～50%［6-8］，因此实际产后出血量＝目测法×2。