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失血性休克通辽市医院西院手麻科李木•概念•早期诊断•分级•发病过程分期•治疗•液体复苏失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克失血性休克的概念conceptofshock传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。失血性休克的早期诊断•Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；•Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；•Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；•Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。大量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半失血性休克的分级•休克代偿期Ⅰ期（休克早期）•休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明显下降），心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。失血性休克的发病过程分期•休克进展期Ⅱ期（休克中期）•休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为：1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；3、皮肤发凉加重、发绀，可出现花瓣。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。失血性休克的发病过程分期•休克难治期Ⅲ期（休克晚期）•休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为：1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；2、毛细血管无复流；3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。失血性休克的发病过程分期•包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。•原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。失血性休克的治疗•采用何种止血方法，应根据出血来源而定•四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。•内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。•各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。止血治疗•液体复苏的目的•恢复有效循环血容量•保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗•维持正常止血功能补充血容量（液体复苏）•减轻SIRS和减少MODS•维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡•作为多数临床治疗用药的载体液体复苏的目的•低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。•维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。•但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行过深入的研究。低血压可允许维持的时间是多久？然而，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于失血性休克。但对存在颅脑损伤的病人，由于可以很快升高MAP而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景。休克患者应不给含糖液体，尤其是伴有中枢神经系统损伤的患者应禁止补充含糖液体，因输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤。适用人工胶体的情况适用白蛋白的情况低血容量手术、创伤-脓毒血症、烧伤心脏手术(冠脉搭桥术)-器官/系统衰竭ARDS毛细血管渗漏儿童急性肝脏衰竭-肝硬化-肾病/透析血浆交换血浆置换低白蛋白血症高胆红素血症新生儿中分子羟乙基淀粉200／0.5﹙贺斯﹚本品较低分子羟乙基淀粉有较高的分子量、独特的取代程度﹙克分子取代级MS＝0.5﹚和取代方式﹙以C2位置为主，C2／C6＝5：1﹚，故有较强的容量扩充效应和较长的维持时间。用于预防和治疗各种原因引起的血容量不足和休克中分子羟乙基淀粉200／0.5﹙贺斯﹚有两种制剂6％中分子羟乙基淀粉200／0.5最大日剂量为33ml／kg，每小时最大滴速为20ml／kg10％中分子羟乙基淀粉200／0.5最大日剂量为20ml／kg，每小时最大滴速为20ml／kg中分子羟乙基淀粉130／0.4﹙万汶﹚作用与中分子羟乙基淀粉200／0.5相似，但本品在此基础上作了进一步改良处理：适当减少分子量；降低取代级，下降约20％﹙MS＝0.4﹚；改变了取代方式﹙C2／C6＝9：1﹚；分子量分布更加集中﹙减少了对血液流变学和凝血有不利影响的大分子比例，也减少了分子量低于肾阈值而快速排出小分子的比例﹚。这些改进使其安全性、耐受性、提高胶体渗透压的作用均有所增加。中分子羟乙基淀粉130／0.4﹙万汶﹚最大日剂量可用至33～50ml／kg。据患者需要可持续使用数日。中分子羟乙基淀粉130／0.4﹙万汶﹚是人血白蛋白最好的替代物，也是目前所有人工胶体溶液中最安全的药物。结论晶体:不适合,扩容时间短暂有器官衰竭的危险白蛋白:有效，价格贵,use25g/dL右旋糖苷:有效，过敏反应,出血倾向,肾损伤明胶:扩容效果短暂羟乙基淀粉：有效、扩容时间长、稳定,也过敏提高BV,CI,DO2,VO2，改善结局,降低成本推荐：早期抗休克治疗应首选胶体●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类●急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●单纯扩容，严禁使用血浆制品——“卫生部输血指南”●全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld等)●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品1扩容效果不理想，不可单纯用于扩容并发危险性大减少血液传播性疾病防止输血反应和免疫功能受损降低费用试验：Hebert等对838例患者采用限制性输血(Hb70g／L)和开放性输血(Hb100g／L)两种方案进行对比结果：限制输血组死亡率(8.7％)显著低于开放组(16.1％)，P=0.03。血制品2限制性输血3对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。血浆的生成快，红细胞的生成慢，输红细胞可以提高病人的携氧能力，不增加病人循环负荷输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表）0.450.17*877419,12642,678全血红细胞反应率反应人数总人数（*P﹤0.01）血制品输红细胞悬液输液种类1复苏液体选择复苏的液体选择方式是：晶体液为开始复苏的首选及主要选择；胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。2创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选择晶体、胶体。有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的输入胶体。常规液体复苏：晶体与胶体比例为3：1输液种类输液种类严重创伤复苏液体选择-1近年推荐的是：质量分数为7.5%的高渗盐水（HS）质量分数为7.5%的高渗盐水和6%的右旋糖酐混合液体（HSD）对合并TBI的伤员更适用用量少、扩容指数高、组织水肿轻、血流动力学改善好，很有临床推广使用价值。输液方法先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，万汶500~1000ml，休克纠正减慢输液速度，血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，仍无反应，可输全血600～800ml，或用7.5％盐水250ml，其余液体在6～8h内输入。输液速度和量必须依临床监测结果及时调整严重创伤复输液体选择-21（六）血管活性物质使用血管收缩剂可使小动脉收缩，提高外周阻力，暂时升高血压，但加重组织缺氧，使病情恶化，故不宜应用。血管扩张剂，能介除小动脉和小静脉痉挛，疏通微循环，增加组织灌注量和回心血量。对输液量充足，但动脉压仍低，而无明显心力衰竭表现的严重休克，可选用；〆—受体兴奋剂：多巴胺可兴奋β受体，加强心肌收缩力，对皮肤、肌肉、血管有收缩作用，但选择性扩张内脏血管，20—40mg加入500ml液体中静滴，可与阿拉明同时应用。当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍17ml，在无明显心衰情况，应适时给予20%甘露醇250ml，30分钟内滴入，以改善肾皮质的血流量。产生利尿作用，预防肾衰，也可静注速尿或利尿酸纳40mg（如有明显心衰时不能用甘露醇时用）。急性失血性休克由于大量的快速失血,急性失血性休克快速进入机体失代偿状态,死亡发生率高。各类灾害事故统计显示，创伤伤员第一死亡高峰是创伤后１小时内，死亡率占50%。而对急性失血性休克的抢救时间:急救黄金１小时是世界公认的救治时间。急救黄金1小时早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的关键措施。需要一个快速、有效的容量复苏的方法。失血性休克病人液体治疗的主要目的恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；改善器官和组织毛细血管灌注;恢复和维持正常的氧运输能力；预防炎性介质的激活;预防再灌注所引起的细胞损伤。目前临床急性失血性休克容量复苏方案使用晶体液：生理盐水或乳酸林格液问题：需要较大的剂量短时间输注困难可以使血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降组织水肿含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒大量输注乳酸林格液可能影响乳酸水平目前临床急性失血性休克容量复苏方案使用等渗胶体液：问题：需要较大的剂量短时间输注困难对未控制出血的失血性休克病人进行复苏，可能导致凝血障碍和再出血对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于10或12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿谢谢大家！李木2012.02.14