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失血性休克诊治陈德珠2主要内容•失血性休克的定义以及常见病因•失血性休克的监测•失血性休克的处理获得性凝血病限制性液体复苏3失血性休克的定义与常见病因•休克的定义机体由各种致病因素引起有效血容量不足导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征•大量失血引起的休克称为失血性休克失血性休克的定义与常见病因•常见病因外伤引起的出血消化性溃疡出血食管曲张静脉破裂妇产科疾病所引起的出血产后出血宫外孕破裂出血……45主要内容•失血性休克的定义以及常见病因•失血性休克的监测•失血性休克的处理获得性凝血病限制性液体复苏6失血性休克的监测一看：神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等二摸：脉搏、肢端温度三测压：血压、中心静脉压四尿量：观察尿量五检查：必要的B超、检验辅助检查等7失血性休克的监测一看(1)看神志休克早期,脑组织缺氧尚轻,患者兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷失血性休克的监测一看(2)看面颊、口唇和皮肤色泽当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫8失血性休克的监测一看9(3)看毛细血管充盈时间正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长失血性休克的监测二摸(1)摸脉搏休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的主要依据(2)摸肢端温度周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷1011失血性休克的监测三测（1）测血压：脉压差减少（20mmHg）SBP90mmHg或较基础血压下降40mmHg脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数0.5多表示无休克1.0-1.5有休克2.0为严重休克12失血性休克的监测三测(2)测中心静脉压（CVP）CVP正常值为5－10cmH2O13失血性休克的监测四尿量尿量休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标观察指标：0.5ml/(kg.h)14失血性休克的监测五检查（1）床旁B超：查找隐匿出血部位判断容量状态15失血性休克的监测五检查（2）化验检查：血常规凝血指标（包含D-二聚体）血气分析电解质血乳酸16主要内容•失血性休克的定义以及常见病因•失血性休克的监测•失血性休克的处理获得性凝血病限制性液体复苏17失血性休克的处理•关键:及早作出诊断积极处理病因同时快速建立静脉通道,快速扩容、输血,积极抗休克及时纠正各种并发症18•液体复苏快速建立静脉通道，尤其是深静脉通道早期快速补液平衡液（乳酸林格氏液）人工胶体安全性尚不确定（羟乙基淀粉－维容50ml/kg.d）白蛋白失血性休克的处理19失血性休克的处理•升压药物不作为常规严重休克时的紧急使用充分补液后仍有血压低药物选择：去甲肾上腺素多巴胺20失血性休克的处理•血制品使用红细胞新鲜冰冻血浆冷沉淀纤维蛋白原血小板RBC：FFP：Plt比例为1：1：121失血性休克的处理•其他处理保持呼吸道通畅合理氧疗控制体温纠正内环境紊乱（电解质、酸碱）22获得性凝血病各种原因引起的严重凝血功能障碍•稀释性凝血病：严重失血患者在进行液体复苏的同时没有及时补充足够的凝血物质，导致血小板和凝血因子的严重稀释和缺乏23获得性凝血病•功能性凝血病：由于低温和酸中毒导致的凝血障碍•消耗性凝血病（DIC）：不同原因造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征24限制性液体复苏•亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏大量快速的液体复苏，可增加出血量，引起稀释性凝血功能障碍和降低组织氧供，从而引起代谢性酸中毒大量输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位25限制性液体复苏•在未控制的失血性休克的治疗中，避免大量快速补液，维持收缩压在90mmHg左右（脑科病人或既往高血压病人除外）•在控制出血后再进行充分复苏26限制性液体复苏参数目标值血压SBP80mmHg，MAP50~60mmHg心率120bpm脉氧96%尿量0.5ml/Kg/h意识遵嘱活动(脑外伤影响意识除外）血红蛋白9g/dl乳酸水平1.6mmol/L碱剩余-5ScandJTraumaResuscEmergMed.2012Sep18;20(1):6827总结•重视高危患者•严密监测，早期诊断•积极处理原发病•液体复苏与升压治疗•合理输注血制品•及时纠正内环境紊乱•加强支持治疗28