肠息肉的诊治

肠息肉的诊治1.什么是肠息肉？肠息肉是指隆起于肠道粘膜上皮，并向肠腔突出的局限性病变，而不管它的大小，形态及其组织学类型。肠息肉的形态学分类形态上分为无蒂、亚蒂和有蒂息肉。无蒂息肉又称隆起性息肉，广基息肉，粘膜向上逐渐隆起与周围粘膜界线不明。亚蒂息肉基底部较顶部小，形成亚蒂与周围粘膜界线分明。有蒂息肉有一长颈状的蒂。息肉表面一般光滑或桑椹样，分叶状少。表面可充血、糜烂、出血、直径一般不超过2cm。息肉呈圆球形或类球形。肠息肉的组织学分类一般分为腺瘤性、错构瘤性、炎性和其他（化生性息肉及粘膜肥大赘生物）四大类。1.腺瘤性息肉，是由腺上皮发生的良性肿瘤。腺上皮细胞更新平衡失调，出现异型性，即成腺瘤。腺瘤发病率随年龄的增高而上升，50岁以上发病率明显升高。腺瘤直径很少超过2cm，小于5mm的称为小腺瘤。腺瘤性息肉又分为:管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤3种。有恶变倾向。管状腺瘤，腺瘤中最常见，约占80％，多有蒂，呈球形或犁形，表面光滑，色发红或正常，质地软。直径多在10－20mm大小。绒毛状腺瘤，也称为乳头状瘤。约占10％。体积多较大，直径在20-30mm，大者可达100-200mm。多无蒂或亚蒂。外观常呈球状，颜色发黄、质软、脆易出血。表面常有糜烂。混合性腺瘤：又称管状绒毛状腺瘤，是前二者的中间型。体积一般为中等大小，可有蒂，表面呈绒毛或结节状，质地软。2.炎症性息肉：继发于炎症性疾病。由于炎症损伤粘膜组织，上皮再生修复过程中，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的粘膜构成息肉。此类息肉多无蒂，呈丘状隆起于粘膜表面。息肉表面光滑，质软。部分息肉表面充血有糜烂面，质较脆。3.错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合症（Peutz-Jegher息肉）。息肉分布全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠。息肉常是散在多发，大小差别明显，多为有蒂或亚蒂，息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，质地中等，一般无恶变。4.其他（化生性息肉及粘膜肥大赘生物）：又称增生性息肉，常见于中老年人。好发于直肠。镜下特点：息肉多在2mm－5mm之间，常呈丘状隆起。质软、多单发。不易恶变。肠息肉好发部位?肠息肉好发于乙状结肠及直肠。肠息肉大多是单个的，约有20％是多发的。有些结肠息肉数量很多，甚至同时有胃和小肠的息肉，还有各种全身疾病的表现称为胃肠道息肉综合症。肠息肉形成原因？肠息肉的病因及发病机制较复杂，目前仍不清楚，根据对息肉的研究初步提示：腺瘤的发生是多个基因改变的复杂过程，而环境因素改变致基因(表达)异常或突变基因在环境因素作用下表达形成腺瘤；而增生性息肉或炎性息肉则与感染和损伤相关，是引起适应性反应。肠息肉临床表现？多数息肉起病隐匿，临床上可无任何症状。一些较大的息肉可引起肠道症状，主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有黏液或黏液血便、便秘、腹痛及肿物自肛门脱出和贫血等；偶尔还引起肠套叠、肠梗阻等。肠息肉临床表现？家族性息肉病，早期可完全无症状，出现症状的年龄平均约20岁左右；其临床表现亦主要是大便带血、便次增多或解稀便，常有较多粘液便；有的病人排便时可见大小息肉脱至肛门。此外，患者还可有不同程度的腹部不适，以及疲乏、无力、消瘦等全身症状。肠息肉的危害?①肠息肉可引起消化道梗阻、出血及腹泻等并发症；②部分息肉具有恶变倾向，可癌变。如何发现肠息肉？肠息肉是常见的消化道疾病之一，可因疼痛、大便出血、粘液便等就诊而被检出，但很多患者并不一定都出现症状，随着人们健康保健意识增强及肠道窥镜技术发展，部分患者是在做诊断性检查或体检时被发现的。目前内镜仍是首选和最常用的检查手段，内窥镜有成像清晰，并能贮存图像资料或打印对比，同时还可进行镜下息肉的治疗等优点。如何发现肠息肉？其它传统的检查方法还有X线钡餐、钡灌肠、气钡双重造影等。窥镜下息肉多呈圆形或半球形，少数为分叶状，表面黏膜光滑或有细颗粒感，多呈橘红色，较周围黏膜色泽稍重；长蒂者顶端变化较明显，可有白苔、糜烂或出血。若内镜下观察息肉表面有糜烂坏死、基底部有浸润性病变、表面颗粒大小不等、息肉呈结节状等应考虑有恶变的可能。内镜下所见到的息肉均应常规活检，明确息肉性质。根据息肉性质决定下一步治疗。肠息肉与癌的关系？目前肠息肉是一种行内公认的癌前期病变。许多胃肠道癌是由息肉演变而来的，尤其是腺瘤性结肠息肉，癌变率更高。据统计，约有10%以上的肠镜受检者中可发现息肉，结肠息肉患者结肠癌发生率比一般人群高3-5倍，多发者可高出10倍，而半数以上的结肠癌变是由腺瘤性息肉演变而来。息肉癌变的相关影响因素？胃肠道息肉发生癌变受到诸多因素的影响，如息肉的大小、类型、形态、数目、部位、上皮间变程度、年龄以及地区和种族等：①息肉的大小：呈正相关，即息肉越大，癌变率越高。直径小于1.0厘米的有蒂息肉癌变率小于1%；直径在1-2厘米者癌变率通常为10%；直径大于2厘米的癌变率通常为50%。②息肉的组织学类型：腺瘤性息肉癌变率高，其中管状腺瘤的癌变率为1-5%，绒毛状腺瘤的癌变率最高约为10-60%，而混合性息肉癌变率则介于两者之间。息肉癌变的相关影响因素？③息肉的形态：有蒂息肉癌变率较低而无蒂息肉癌变率高。息肉表面光整者癌变率小于5%，呈乳头状者约近35%，呈菜花状或分叶状者约为50%。无蒂息肉如表面不光整且呈中凹花坛状易癌变。④息肉的部位：结肠是息肉的多发区，尤以直肠为多，其次为乙状结肠，两段合约达80%左右。上述部位是结、直肠癌高发部位。息肉癌变的相关影响因素？此外，一般认为多发性息肉的癌变率高于单发者；年龄越大息肉发生机会越多癌变率越高；腺瘤存在的时间越长，癌变的危险性越大。息肉具有家族性？息肉患者，尤其是多发息肉患者，其家族成员也常患有息肉，因为息肉这种病具有家族性，如家族性腺瘤病、黑斑息肉综合症等。如若发现家人有息肉病，其他成员应及早到医院检查，早诊断，早治疗，可以有效防止癌变。息肉具有家族性？家族性结肠息肉病：是一种常染色体显性遗传性疾病，全结肠与直肠均可有多发腺瘤。息肉从100左右到数千个不等。本病息肉并不完全限于大肠，常伴有胃息肉及十二指肠息肉。常于青年及中年发病，有高度癌变倾向。有报道提示在息肉发生的头5年内癌变率为12%，在15-20年则大于50%，癌变的平均年龄为40岁。息肉具有家族性？Gardner综合征:是一种伴有骨和软组织肿瘤的肠息肉病。一般认为由常染色体显性遗传引起，其息肉性质和分布与家族性结肠息肉病相似，但息肉数目较少（一般＜100），体积较大。也有高度癌变的倾向，但癌变年龄稍晚一些。骨瘤主要见于头颅、上下颌、蝶骨和四肢长骨。软组织肿瘤可为皮脂囊肿、脂肪瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤等。此外这些患者也有甲状腺、肾上腺、十二指肠壶腹部癌变的倾向。本病的骨和软组织肿瘤常先于肠息肉出现，因此有阳性家族史而体检发现有骨或软组织肿瘤者，应作肠道检查。本病治疗原则与家族性息肉病相同。息肉具有家族性？Turcot综合征:是一种遗传性疾病，较少见。其特征是患者有家族性结肠腺瘤病伴有其它脏器的肿瘤，通常是伴有中枢神经系统的肿瘤，如脑或脊髓的胶质母细胞瘤或髓母细胞瘤，因此也有胶质瘤息肉病综合征之称。结肠腺瘤的癌变率高，有称常在十几岁时已发生癌变而导致死亡者。息肉具有家族性？黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征（PJS）：本病系伴有粘膜、皮肤色素沉着的全胃肠道多发性息肉病。其与染色体突变有关，同一家族中罹患病者很多（其中子女中50%发病），息肉最多见于小肠，也可发生在胃及结直肠，引起出血和肠套叠等。一般给予对症治疗，同时给予镜下息肉摘除，定期复查胃肠镜。癌变率较低。结肠息肉的治疗方式1.有蒂者内镜下可摘除或套圈蒂切除。2.凡直径大于等于1cm而完整摘除困难或广蒂者，先行内镜下咬取活检，排除癌变后经手术完整摘除。3.如内镜下病检提示息肉恶变，则根据癌变的范围，选择局部肠壁、肠段切除手术、结肠癌根治术。直肠息肉的治疗方式1.经内镜下电灼切除：适用于结肠带蒂息肉，直肠息肉位置较高、无法自肛门切除者。有蒂者内镜下可摘除或套圈蒂切除，广基息肉电灼切除不安全。凡直径大于等于1cm而完整摘除困难或广蒂者，先行内镜下咬取活检，排除癌变后经手术完整摘除。如内镜下病检提示息肉恶变，则根据癌变的范围，选择局部肠壁、肠段切除或结肠癌根治术。2.经肛门切除：适用于直肠下段息肉。在半身麻醉下进行，扩张肛门后，用组织钳将息肉拉出，对带蒂的良性息肉，结扎蒂部，切除息肉；对广基息肉，应切除包括息肉四周的部分粘膜，缝合创面；若病检提示绒毛状腺瘤，切缘距离腺瘤不少于1cm。直肠息肉的治疗方式3.肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。与内镜下电灼切除方式相比，优点是切除后的创面可缝合，避免了术后出血、穿孔、感染等并发症。4.开腹手术：适用于内镜下难以切除、位置较高的可能癌变息肉、直径大于2cm的广基息肉、病检为息肉癌变者。如病检提示息肉癌变，则应按照结、直肠癌手术原则处理。5.其他：炎性息肉以治疗原发肠病为主；增生性息肉，症状不明显，不需特殊治疗。家族性息肉病的治疗方式家族性息肉病迟早将发展为癌，必须接受根治性手术治疗。1.盲肠、升结肠及直肠息肉稀少者，可行次全结肠切除+盲肠与直肠吻合术。术后定期肠镜复查，发现息肉就立即摘除。2.全结肠密集分布型息肉，如息肉无恶变，应行全结肠切除，将回肠做成“J”形或“W”形贮袋与肛管吻合。如息肉有恶变，可行全结肠切除+回肠造口术，并且根据息肉恶变的不同部位做相应部位的淋巴结清扫、根治术。3.直肠息肉分布密集者应根据直肠息肉的分布区域决定是否保留直肠，可行直肠切除或直肠粘膜剥除，经直肠鞘行回肠J形贮袋肛管吻合术等。4.术中可加用纤维结肠镜摘除肠道息肉。肠息肉如何行术后追踪？鉴于患者肠息肉易于复发，息肉术后应密切随访。一般认为，单个腺瘤切除，术后第一年随访一次，如检查阴性者则每3年随访一次。多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，则3～6个月一次，阴性则为1年一次，连续两次阴性者则改为3年一次，随访时间不少于15年。谢谢！