高血压脑出血外科治疗理念

高血压脑出血外科治疗理念概述☻高血压脑出血（HICH）是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现诱因☻不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血☻慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血☻换季高血压脑出血发生病因与机制1.微动脉瘤学说(Microaneurysm,Miliaryaneurysm)2.小动脉壁的脂质透明变性学说(Lipolyalinosis)3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloidangiopathy)4.脑软化灶出血---高血压引起小动脉痉挛或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死,使局部脑软化而血管壁也坏死,高血压致血管破裂岀血发病机制高血压→脑内A粥样硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛――――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧HICH的部位基底节区出血：占70%，包括壳核、内外囊和丘脑出血，其是由于豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉破裂所致脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发桥脑出血：占10%小脑出血：小于10％延髓或中脑者出血极为少见脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血临床症状--基底节区出血基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语临床症状—脑叶出血1.脑叶出血中顶叶出血最常见2.根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状3.额叶、颞叶出血常出现精神症状4.额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状5.枕叶出血常出现偏盲等症状☻脑干出血最常见部位☻立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪☻多于48小时内死亡临床症状—脑桥出血☻小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）临床表现临床症状—脑室出血•多数是由于大脑基底节处出血后破入到脑室，原发性脑室出血少见•小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室•轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状•重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡手术治疗☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的外科手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况手术适应症HICH后意识状态的分级分级GCS评分意识状态主要体征Ⅰ级14～15清醒或嗜睡偏瘫或失语Ⅱ级13嗜睡或朦胧偏瘫或失语Ⅲ级10～12浅昏迷偏瘫，瞳孔等大Ⅳ级6～9昏迷偏瘫，瞳孔等大或不等Ⅴ级3～5深昏迷去大脑强直或四肢软瘫，单或双瞳孔散大基于分级的手术适应症☻Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复☻Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑☻Ⅲ级患者最适宜手术治疗☻Ⅱ级Ⅳ级患者绝大多数也适于手术，但Ⅱ级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定☻Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术手术禁忌症☻出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的☻发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者☻脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者☻脑干出血者高血压脑出血外科手术方法1.开颅血肿清除术:小骨窗;大骨窗2.锥颅或钻孔引流术:软通道;硬通道3.立体定向血肿排空术:定位框架式;神经导航系统4内镜下血肿清除术大骨瓣开颅减压术（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)1.多用于出血部位不深，出血量大。中线移位大于10MM，环池受压消失。病情分级Ⅲ级以上，并有脑疝形成迹象者2.小脑出血也多采用此法3.手术入路主要包括：颞部入路，额颞入路和外侧裂入路大骨瓣开颅减压术评价优点:血肿与切口距离近直视血肿清除干净易止血颅内高压,充分减压缺点:手术时间长伤口大,脑损伤重目前开展最多的手术方式小骨瓣开颅减压术---（骨窗4x5cm以下)1.多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或壳核出血2.还可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引流术治疗HICH小骨瓣开颅减压术评价优点:手术时间短,伤口相对小,脑损伤轻,血肿清除相对干净缺点:颅内高压,充分减压不够彻底止血难对不稳定岀血手术难硬通道颅内血肿排空术评价:硬通道颅内血肿排空术,因为盲穿,易岀血,无法止血,金属管在颅内预留时间太长,目前很少使用软通道颅内血肿排空术软通道硬通道颅内血肿排空术•肢体肌力≤3级或伴有较重的意识障碍•脑叶出血≥30ml•壳核出血≥20ml•丘脑出血≥10ml•小脑出血≥10ml•自发性(原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型手术适应症软通道颅内血肿清除术评价优点:简便损伤小时间短易掌握任何医院均可进行.缺点:盲穿不能止血,颅内高压,充分减压不够不稳定血肿难立体定向颅内血肿排空术立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪-Neuro-Navigation…)立体定向血肿排空术示意图Lekell-G型定向仪立体定向血肿排空术评价:优点:简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受缺点:繁琐,盲穿,不彻底,无法止血……立体定向脑内血肿排空术在抢救危重病人的生命及促进功能恢复方面具有一定优越性内镜颅内血肿排空术优点:损伤小,深部血肿,脑室血肿…缺点:器械影响手术,时间长,术野小,操作空间小,不清晰,应急手术能力差.术后处理1.降低颅内压：脱水药的使用是非常重要。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用术后护理1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。4、体温38.5℃者给予降温处理。5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。9、观察肢体活动情况。10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。11、保证各种药物按时输入。12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。高血压脑出血的康复1.急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍2.脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快3.6个月时基本达到最大恢复4.发病2年后，不会有明显变化5.所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当。疗效评价1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达ＩＶ级以上，语言恢复，生活基本自理。2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级，生活部分自理。3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足Ⅰ级，语言未恢复，生活不能自理。ThankYou