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重性精神疾病患者管理服务规范李志榕开封市精神病医院主任医师河南大学医学院教授一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括：精神分裂症分裂情感性精神障碍偏执性精神病双相障碍等。精神分裂症知情意意知情两个不协调：1、个体精神活动内部的不协调；2、个体的精神活动与环境不协调常见症状1）反复出现的言语性幻听2）明显的思维内容障碍如妄想；3）思维逻辑障碍如病理性象征性思维，语词新作；4）情感不协调如倒错，或明显的情感淡漠；5）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；6）明显的意志减退或缺乏。双相障碍也称双相情感障碍以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现，伴有相应的思维和行为改变。有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也可以交替或混合（双相）。一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但一般不出现精神衰退情感障碍的不同表现情感时间反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）躁狂状态心境高涨是核心症状，思维、言语和行为的量和速度都增加，具体表现为：显著的自我感觉良好，豁达乐观，精力旺盛思维奔逸、奇思妙想，创造力突发意志增强，社交活动多，说话滔滔不绝睡眠需要减少……但是……夸大妄想疯狂购物，挥金如土管闲事食欲增加，性欲亢进易激惹，说翻脸就翻脸注意力不能持久（随境转移），做事虎头蛇尾，行为不当抑郁状态3个典型症状：心境低落，兴趣和愉快感丧失，易疲劳其他症状：1.集中注意困难2.自我评价降低3.无用感和自罪观念4.认为前途悲观5.自伤或自杀6.睡眠障碍7.食欲下降偏执性精神障碍1.一组以系统妄想为主要表现的精神障碍2.病因不明3.可有幻觉，但不是主要症状4.如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常5.多起病于30岁以后分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍是指一组精神分裂症和躁郁症两种病相同时存在又同样突出的精神障碍。分裂情感性精神障碍临床特点：（1）有典型的抑郁或躁狂相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现。（2）病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。（3）起病较急，起病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症、躁郁症家族史。二、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。二、服务内容除个人基本信息外，还需填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，内容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。二、服务内容（二）随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。随访具体内容:1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。随访具体内容:2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。A:检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；B:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；随访具体内容:C:根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预措施：分类干预措施（1）对病情稳定的患者：即精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定者。若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。分类干预措施（2）对病情基本稳定的患者：指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。分类干预措施调整过一次剂量后，可连续观察4～6周。——若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;——若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。——若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。分类干预措施（3）对病情不稳定的患者：指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病。建议转诊到上级专科医院，2周内随访转诊情况。随访具体内容:3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及时填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。随访具体内容:4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。随访具体内容:5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。三、服务流程l检查有无危重情况发生l检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力l检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定无其他异常无药物不良反应或躯体疾病发生变化有药物不良反应或其他异常初次出现好转没有好转l继续现治疗方案l3个月时随访l咨询专科医生l调整药物剂量l2周时随访l继续现治疗方案l2周时随访l建议转诊l2周内随访转诊情况l对症治疗l建议转诊l2周内随访转诊情况l指导患者和家属如何配合治疗l告诉家属出现何种异常应立即复诊l有针对性的康复指导l填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。l对症治疗l2周时随访四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。四、服务要求（三）随访形式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、考核指标（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。如某区重性精神疾病患者管理率=200/（150000×80%×1%）×100%注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。五、考核指标（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。五、考核指标（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者（登记在册并按要求随访）/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。注：每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者即指登记在册并按要求随访的重性精神疾病患者。（四）注：重性精神疾病患者作为重点管理人群应首先为其建立健康档案并随访，重性精神疾病患者的管理率不应低于普通居民建档率。六、附件1.重性精神疾病患者个人信息补充表（附件1）2.重性精神疾病患者随访服务记录表（附件2）七、几点说明根据《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）规划》、《中国精神卫生体系建设发展指导纲要（2008-2015）》和七部委联合颁发的《精神卫生专业机构建设指导意见》的相关要求，重性精神疾病患者的管理治疗和技术指导由市级及以上专科医疗机构承担。已加入“686项目”的县区，务必于2010年9月之前完成重性精神疾病患者A表、B表的填写，经项目执行单位市精神病医院完成复核诊断、危险性评估并录入信息。信息将反馈到项目县区，指导项目县区填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》和《重性精神疾病患者随访服务记录表表》。未加入“686项目”的县区在建立居民健康档案时，重性精神疾病患者还须增加填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，根据患者病情进行随访，并填写《重性精神疾病患者随访服务记录表表》。由市精神病医院技术指导、复核诊断、危险性评估及应急处置。对已建立的居民健康档案，其中如属重性精神疾病患者，应为其增加填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，并根据病情随访，每次随访须填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。