高血压危象治疗策略

高血压危象治疗策略上海交通大学附属第九人民医院心内科吴士尧主任高血压-流行病学►至少6500万美国人受到影响►全世界范围至少10亿人受到影响►目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理(JNC7），缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性血压升高的管理指导JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血压急症或亚急症►流行病学资料缺乏►据报道1%的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象►在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3%，所有医疗急症的27.5%与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。在研究中高血压急症:高血压亚急症比为3:1Zampaglioneetal,Hypertension1996;27:144.高血压急症和亚急症►高血压急症(HE)和亚急症(HU)占所有住院患者的3%►一个内科急症单元14,209例患者1634例有内科急症或危症其中27.4%为高血压危象►临床实践差异巨大1.KitiyakaraC,GuzmanN.JAmSocNephrol.1998;9:133-142.2.ZampaglioneB,etal.Hypertension.1996;27:144-147.3.CherneyD,StraussS.JGenInternMed.2002;17:937-945.急诊科的高血压存在四种类型►急症►亚急症►中度、不复杂的►暂时的临床表现►高血压亚急症心律失常鼻出血头痛精神运动性激动►常见的最初高血压急症诊断高血压►高血压急症胸痛呼吸困难神志改变►常见的最初高血压急症诊断脑血管意外急性肺水肿高血压脑病急性心力衰竭Zampaglioneetal,Hypertension1996;27:144.需要立即降压处理的高血压危象高血压急症---Emergencies◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）◆高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血◆高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后◆高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压◆儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳◆子痫◆外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止◆严重的鼻衄需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压次急症---Urgencies►无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压►围手术期高血压（如近期的择期手术）►妊娠高血压►近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据►血压达到或超过220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立病原学►最常见原因-慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高-通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药►其他原因-肾实质病变(80%)-涉及肾脏的全身系统疾病(SLE)-肾血管疾病(动脉粥样硬化/纤维肌性)-内分泌(嗜铬细胞瘤/库欣综合征)-药物(可卡因/安非他明/可乐定撤药/减肥药）-CNS(创伤或脊髓障碍）–Guillain-Barre-主动脉狭窄-子痫前期/子痫-术后高血压病理生理学►原因不明►自我调控失败+外周血管阻力突然上升►血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加►内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关键作用►血压上升的启动环-内皮受损-局部凝血瀑布激活-小血管纤维素样坏死-释放更多的血管收缩剂►血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧病理生理学►单一器官83%►两个器官受累14%►多器官受累3%的患者►最常见的临床表现-脑梗死(24%)-肺水肿(22%)-高血压脑病(16%)-充血性心衰(12%)►较少见的表现–IC出血,主动脉夹层和子痫JNC7血压水平定义及分类JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血压评级的危险分层JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血压危象的诊断标准►应用JNC7标准,高血压危象是一种急性的、严重的2期或3期血压升高►高血压危象区分为高血压急症和亚急症,差别在于是否包括器官功能终末损害，高血压亚急症没有器官功能损害JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.器官功能损害►心肺急性心力衰竭急性冠脉综合征急性肺水肿呼吸衰竭主动脉夹层►中枢神经系统高血压脑病脑血管意外►视觉渗出视神经乳头水肿视网膜出血►肾脏急性肾功能衰竭JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血压危象原因►原发性高血压药物依从性差►继发性高血压主动脉缩窄库欣综合征颅内压升高肾功能障碍妊娠甲状旁腺功能亢进甲状腺功能亢进嗜咯细胞瘤原发性醛固酮增多症JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.高血压危象的诊断►在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症►高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态高血压危象的诊断►高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。►应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象有关的临床常规检查►相关病史资料：►既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、β受体阻滞剂等有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状►体检：血压测量（双侧，上、下肢）心脏有关的查体神经系统有关查体眼底检查肾脏有关的查体►化验：全血细胞计数心电图胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质尿常规►※特殊检查：如CT、MRI等（注意不要因检查而延误治疗）高血压危象诊断三要素►急性靶器官损害►降低血压的紧迫性►血压上升的幅度治疗原则*高血压急症立即有效降低血压10min-2hMAP降低25%2-6h降至160/100mmHg目标:脑血管病变正常稍高心血管病变正常/稍低*高血压亚急症24h有效平稳降压测量血压SBP180mmHg或DBP120mmHgSBP180mmHg或DBP120mmHg急性或进行性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤口服药物或非药物干预的门诊病人高血压急症送入ICU高血压次急症肠胃外治疗，2小时内减少平均动脉压25%或直到器官损害稳定考虑院内院外治疗，基于患者的临床情况和可信度开始口服治疗维持稳定的血压继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性高血压的原因口服药物治疗24小时内减少平均动脉压25%高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20-80mg/次常用静脉降压药物在高血压急症的作用机制比较A.R.DeGaudioetalAcuteSevereArterialHypertension:TherapeuticOptions，CurrentDrugTargets,2009,10,788-79常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较1.JNCVII2。EUSI20033.PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962高血压急症合并硝普钠（1）（3）乌拉地尔（2）尼卡地平（1）硝酸甘油（1）脑中风脑病±（高颅压慎用）+±（处方资料示禁忌：1）颅内出血尚未停止，2）脑中风急性期颅内压增高）不建议用于高血压急症一线治疗急性心衰/肺水肿++-（处方资料示禁忌：急性心功能不全）急性心梗/心绞痛心梗患者有增加死亡率的可能+±（冠脉缺血慎用）+（JNCVII仅推荐用于冠脉缺血患者）急性肾衰±（氮质血症慎用）++不建议用于高血压急症一线治疗高血压急症治疗的药物选择危症类型适用药物禁用药物高血压脑病乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔可乐定脑血管意外乌拉地尔,拉贝洛尔,硝普钠硝苯啶急性左心衰硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔拉贝洛尔β受体阻滞剂心肌缺血硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔二氮嗪主动脉夹层β受体阻滞剂+硝普钠,乌拉地尔硝苯啶子痫乌拉地尔,拉贝洛尔硝普钠？肾衰乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔儿茶酚胺危象酚妥拉明,拉贝洛尔β受体阻滞剂+硝普钠理想的静脉注射抗高血压药►降低血压的同时不减少重要器官的血流供应►血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量理想静脉注射抗高血压药的特性►降低血压的同时不减少重要器官的血流供应►血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量►保护GFR和肾血流量►没有或很少的药物相互作用►很少加重相关的并发症►快速其作用和抵消►减少低血压“打过头”►不需持续的血压监控和经常剂量滴定►没有急性耐受性反应►方便易于操作►安全无毒性代谢物►多种剂型可用于短期或长期►减小交感神经兴奋作用亚宁定在临床治疗中的地位29作用机制中枢和外周中枢作用外周作用乌拉地尔脑干5HT1A受体降低动脉收缩压和舒张压交感神经节乌拉地尔刺激中枢5羟色胺（HT）1A受体阻断外周α1-受体肾脏维持或增加肾脏血流NA非反射性心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元放电频率减少外周阻力血管α1α1α1α1α1NA:去甲肾上腺素药物代谢动力学特征广泛的肝脏代谢一种主要的无活性代谢产物和两种次要的活性代谢产物50-70%的乌拉地尔通过肾脏清除，10-15%为原形平均T1/2为2-4.8小时肝功能不全:T1/2延长肾功能不全:T1/2轻微延长老年患者:T1/2延长约2倍未发现乌拉地尔与其他抗高血压药物有临床重要的药代动力学相互作用西米替西可使乌拉地尔AUC增加61%，并可能使乌拉地尔血清水平升高15%，但T1/2无改变。应考虑减少乌拉地尔剂量亚宁定3－5分钟内既可起效静脉注射25mg后,15分钟外周血管阻力下降18％，30分钟下降30％。•亚宁定具有安全的排泄模式，它有三种代谢产物，在人体内以M1为主，即羟化的乌拉地尔为主•M1在人体无任何生物活性和毒副作用，因此即使肝肾同时衰竭的患者，出现代谢产物蓄积，也不会影响人的正常生理活动药物代谢动力学特征安全的双渠道排泄：肝脏排泄肾脏排泄代谢产物•亚宁定的代谢产物可通过肝脏和肾脏排泄，这种双通道排泄非常安全•亚宁定的主要的代谢产物（羟化乌拉地尔）