高血压危象的急救护理

高血压危象的急救护理常熟市中医院急诊科赵红芳以往的文献和教科书中有关高血压患者血压急速升高的术语有高血压急症高血压危象高血压脑病重症高血压急进型高血压恶性高血压美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会（JNC）将其分为高血压急症、高血压次急症最为简单明了。定义高血压急症（hypertensiveemergencies,HE）是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压（DBP）超过130mmHg和（或）收缩压超过200mmHg，同时伴有心、脑、肾、眼底、大动脉等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。仅有血压显著升高，但不伴有靶器官新近或急性功能损害，则称为高血压次急症（hypertensiveurgencies,HU）。HE是指血压急性快速和显著持续升高同时伴有急性靶器官损害如果仅有血压显著升高，但不伴靶器官新近或急性功能损害，则定义为HU广义的高血压危象包括HE和HU，狭义的高血压危象等同于HE。1％高血压可发生高血压危象占急救总量27.4％18％因为轻－中度高血压未得到及时治疗54％未按医嘱规范服用降压药治疗不及时，1年病死率高达79％–高血压水平绝对值不构成区别两者的标准，因为血压水平的高低与是否伴有急性靶器官损害的程度并非成正比–例如，孕妇的血压在210/120mmHg可能并发子痫，而慢性高血压患者血压高达220/140mmHg可能无明显症状，前者隶属于HE，而后者则被视为HU高血压危象临床类型高血压脑病：颅内压增高脑卒中：出血性缺血性蛛网膜下腔出血急性冠脉综合征：急性心梗不稳定型心绞痛急性心力衰竭肺水肿主动脉夹层急性肾衰子痫围手术期高血压急救护理原则（一）吸氧（3L/分）、绝对卧床休息、将床头抬高30°、做好心理护理和生活护理（二）迅速降压（三）严密观察病情：生命体征、瞳孔（四）病因治疗（五）对症护理：脱水镇静（六）健康教育降压护理•高血压病人脑血流自动调节右移范围（90～200）/(60～120)mmHg•一旦血压升高突破自动调节阈高限则会导致脑血流过度灌注出现脑水肿•若血压下降到自动调节阈下限以下，就会出现灌注不足（14％）降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害降压护理•高血压脑病：过高血压突破脑血管自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗出，引起脑水肿和颅内压增高。–治疗紧急度﹤4h•降压目标：开始1h内将DBP降低20％～25％，不大于50％。2～4h降至160～180/100～110mmHg，或将DBP降低10～15mmHg,同时给予脱水治疗。•药物选择有乌拉地尔、尼卡地平（钙拮抗）等。降压护理脑出血：根本始动原因是血压过高，紧急降压，禁用血管扩张剂。一般170～200/1O5～110mmHg考虑降压•治疗紧急度6～12h•降压目标：≤25%•药物选择乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等•要避免血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅内压降压护理缺血性脑卒中卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。•一般不积极降压，除非BP＞200/130mmHg，24h内下降＜25％，DBP120mmHg•大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降•当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降降压护理蛛网膜下腔出血首期降压目标值在25%以内，对于平时血压正常的患者维持SBP在131～158mmHg。药物选择以不影响患者意识和脑血流灌注为原则，首选尼莫地平，尚可用尼卡地平、乌拉地尔等。急性冠状动脉综合征治疗紧急度＜1h降压目标：尽快将血压降至正常药物选择：硝酸甘油、合贝爽、阿司匹林等开通病变血管也是非常重要的。降压护理急性心力衰竭肺水肿治疗紧急度＜1h降压目标：降至正常药物选择：硝酸甘油、硝普钠、利尿剂、吗啡降压护理主动脉夹层：以尿量、肾功能为指标，立即平稳地降至能够维持的最低水平（100～120/60～70mmHg，HR60～75次/分•治疗紧急度15～30min•在选用药物治疗时必须牢记，主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平•血管扩张剂加β受体阻滞剂是标准的治疗方法。可选用艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、美托洛尔、乌拉地尔等。降压护理急性肾功能衰竭•治疗紧急度：24～48h•降压目标：降至正常•药物可选用乌拉地尔、尼卡地平等降压护理子痫•治疗紧急度：6～24h•降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP＞170～180mmHg或DBP＞105～110mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP＞90mmHg，DBP＜90mmHg会增加胎儿死亡风险•可选用硫酸镁，在监护条件下可选用硝酸甘油、拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。降压护理围手术期高血压处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。•治疗紧急度＜12h•降压目标是使血压降至正常•药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）等。降压护理–急性肾功能衰竭•治疗紧急度：24～48h•降压目标：降至正常•药物可选用乌拉地尔、尼卡地平等常用静脉注射用降压药药名剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-0.5g/Kg/min立即1-2分恶心呕吐，肌颤出汗等氰化物毒性乌拉地尔10-50mgiv15分钟2-8小时头昏，恶心，疲倦体位低血压酚妥拉明5-15mgiv1-2分3-10分心动过速，头痛，潮红尼卡地平5-15mg/小时iv5-10分1-4小时头痛心动过速，地尔硫卓10mgiv低血压，心动过缓艾司洛尔0.05-0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血压，心动过缓拉贝洛尔20-80mg/10min或1-2mg/miniv5分4-8小时支气管哮喘硝酸甘油25-300g/miniv5分5-10分头痛硝普钠（sodiumnitroprusside）硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效动脉用降压药，直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷。静脉滴注数秒内起效，作用持续仅1～2min，血浆半衰期3～4min，停止注射后血压在1～10min内迅速回到治疗前水平，严密监测血压。起始剂量20μg/min，其后每隔5min增加5－10μg/min，直至达到血压目标值。可用剂量最大300μg/min。是HE伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉夹层的首选药物之一。硝普钠使用注意事项高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血：因本品可通过血—脑脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑血流灌注，加剧上述病情，故有颅内压增高者一般不予应用。高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、HE伴严重肝功能损害等：因本品在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐，全部经肾脏排出。故肝、肾功能不全患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒。甲状腺功能减退和孕妇：因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。硝普钠使用注意事项只能用5％葡萄糖配置，使用微量泵。新鲜配置，避光使用：阳光下10min分解13.5%，变色，PH下降，室内光线下4h效价降低一半，产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝。输液容器上标明硝普钠，不与其他药合用。5min监测血压，调节剂量出现血管过度扩张征（出汗、不安、头痛、胸骨下痛、肌肉抽动）停止输注一般不超过一周硝酸甘油–为血管扩张剂，静脉滴注2～5min起效，停止用药作用持续时间5～10min，可用剂量5～100μg/min。–起始剂量10μg/min，其后每隔5－10min增加5－10μg/min，直至达到血压目标值。–其主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿时。–副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。监测血压时应注意的问题监测血压：静脉用药，快速降压时，前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次。发现下列情况时及时汇报医生：患者神志出现改变：烦躁、嗜睡、定向力障碍、谵妄、昏迷等。胸痛、胸闷、气喘加重等急性左心衰症状。尿量急剧减少。血压下降迅速，出现休克等血流动力学紊乱情况。出现心动过缓、心动过速等心律失常。出现恶心呕吐、肌颤出汗等反应。