高血压危象诊断与治疗

高血压的TOP100文章高血压危象的诊断与治疗一、高血压危象的概念现国际上通常将高血压的急危重症合称为高血压危象（hypertensivecrises）。有关高血压危象的定义不完全一致，有学者将高血压危象定义为急性血压升高，使舒张压大于120mmHg。高血压危象又按靶器官的功能状况分为高血压急症（hypertensiveemergencies）和高血压次急症（hypertensiveurgencies）。如果急性严重血压升高的同时伴有急性或者进行性终末器官损害（end-organdamage）称为高血压急症；如不存在急性靶器官损害，则称为高血压次急症，包括较高的III期高血压、高血压伴有视乳头水肿、进行性的靶器官并发症和严重的围术期高血压[1-2]。高血压危象的诊断，以及高血压急症和次急症的区别不能完全依赖血压水平，血压升高的速度和是否存在急性靶器官损害决定高血压危象的诊断和分型。二、脑血流的自身调节脑动脉对血压存在自身调节（autoregulation），血压在一定限度内升高或者下降，脑血管相应地收缩和舒张，维持脑血流量不变。一旦血压升高突破自身调节的上限（正常在150mmHg左右），就会导致脑血流过度灌注（hyperperfusion），出现脑水肿，发生高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）；如果血压下降到调节下限以下的水平，就会出现灌注不足（hypoperfusion）（图1）[2-3]。[[center]][[/center]]图1.脑血流的自身调节慢性高血压由于脑动脉增厚，与先前血压不高的患者比较，发生脑过度灌注的上限明显增高，同时发生脑血流灌注不足的下限也上移，调节曲线右移（图1）。因此，慢性持续稳定的血压升高不容易发生脑血流过度灌注，如果血压降低过快和幅度过大容易出现器官灌注不足。三、高血压危象的临床类型高血压危象的主要临床类型包括：急进-恶化性高血压，高血压脑病、脑血栓栓塞和颅内出血，急性主动脉夹层，急性左心衰竭、肺水肿，不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，子痫、先兆子痫，急性肾功能衰竭，围术期高血压等[2-3]。急进性（accelerated）或恶性（malignant）高血压的特征是血压升高伴脑病或者肾病，两者主要区别是急进性高血压视网膜病变为III级，而恶性高血压视网膜病变为IV级。术后高血压人为定义为术后连着两次测血压收缩压190mmHg和/或舒张压³100mmHg。孕妇收缩压169mmHg或者舒张压109mmHg被认为是高血压危象，需要紧急药物治疗。四、高血压危象的临床评价应区别高血压急症和次急症，可通过病史询问、查体、物理及实验室检查来完成。应确认以前是否发生过类似高血压危象的情况，使用的药物和停药情况及血压控制程度。还应询问是否应用了单胺氧化酶抑制剂，是否吸毒或者使用违禁药物。应测量四肢血压，肥胖患者换用适当的袖带。应常规检查眼底，主要看是否存在视乳头水肿。所有高血压危象患者都要进行外周血细胞计数、电解质及肾脏功能和尿分析。胸部X线检查、心电图和头颅CT有利于初步确认心脏功能、心肌缺血和脑损害情况，必要时行超声心动图检查，进一步了解心脏的结构和功能。五、高血压危象的治疗原则高血压急症应住院治疗，重症收入CCU（ICU）病房。高血压急症需要迅速而可靠地降低血压，终止或者打断终末器官损害过程。应在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，应用血压可控的短效静脉降压药物。视临床情况的不同，最初目标是在数min~2h内使平均动脉压（舒张压＋1/3脉压）下降不超过25％，以后的2~6h使血压降至160/100mmHg（AHA，JNCVI）。也有建议静脉用药的近期目标是在30~60min以内使舒张压下降10％~15％，或者降至110mmHg左右；如果是急性主动脉夹层，此目标应在5~10min内实现。一旦血压降至目标水平，可以开始口服给药维持[1-4]。给氧，心电、血压监护。定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等。勤测血压（每隔15~30min），如仍然高于180/120mmHg，应同时口服降压药物。静脉使用肼苯哒嗪可以导致严重、长时间和不可控制的低血压，不推荐用于高血压急症。快速和不可控制的血压下降可以导致心、脑、肾缺血/坏死，或者缺血/坏死加重。在妊娠高血压，只有当收缩压持续180mmHg或者舒张压持续110mmHg（有的推荐105mmHg）时才使用静脉药物。在产前应维持舒张压90mmHg，这样才能保证子宫/胎盘的血液供应；舒张压90mmHg引起的子宫/胎盘低灌注会导致急性胎儿宫内窘迫，进一步造成胎死宫内或者胎儿宫内窒息。在高血压次急症，应口服降压药物，在24~48h内将血压逐渐降低。舌下含服硝苯地平或者硝苯地平胶囊口服无法控制降压的速度和幅度，并可能导致严重后果，尤其存在心肌缺血或者心功能不全的患者，硝苯地平应禁止用于高血压危象[4]。六、治疗高血压急症的抗高血压药物1．二氮嗪（Diazoxide）静脉应用起效在1min内，10min达到高峰，作用持续时间3~18h。二氮嗪副作用较严重，常见水钠潴留，也可以出现高血糖和高尿酸血症。用法：1~3mg/kg，最大150mg，10~15min内静脉注射；如果血压下降不明显，可以间隔10~15min重复。2．依那普利拉（Enalaprilat）依那普利拉作为静脉的血管紧张素转换酶抑制剂在临床得到越来越多地应用。依那普利拉15min内起效，作用持续12~24h，降压效果与血浆肾素和血管紧张素II浓度有相关性。未发现严重副作用和有症状的低血压，孕妇禁忌。用法：1.25mg/次5min内静脉注射，每6h1次；每12~24h增加1.25mg/次，最大每6h5mg。3．艾司洛尔（Esmolol）艾司洛尔是心脏选择性的短效b-受体阻滞剂，艾司洛尔经红细胞水解，不依赖于肝肾功能。60秒内起效，作用持续10~20min。艾司洛尔特别适用于某些室上性心律失常、高血压危象和术后高血压。即便存在相对禁忌，艾司洛尔静脉注射用于急性心肌梗死一般是安全的。用法：首剂负荷量500mg/kg1min静脉注射，接着25~50mg/kg/min静注，可以每10~20min增加25mg/kg/min，直到血压满意控制，最大300mg/kg/min。4．非诺多泮（Fenoldopam）非诺多泮是多巴胺（DA）1受体激动剂，作用短，增加肾血流量和钠的分泌。非诺多泮只作用于DA1受体，不存在a1和b1肾上腺素能受体激动作用及其激活带来的副作用，肾血管扩张的作用比多巴胺强10倍。非诺多泮作用于近端和远端肾小管的多巴胺受体，抑制钠的重吸收，起到利钠和利尿的作用。非诺多泮在肝脏迅速代谢，不依赖细胞色素P-450酶，只有4％未经代谢排出，代谢产物无活性。5min内起效，15min达到最大效果，作用持续30~60min。血压逐渐下降，停止注射后无反跳，没有副作用的报告。研究证明，对于高血压危象的治疗非诺多泮与硝普钠一样有效，然而非诺多泮不论在肾功能正常还是有损害的患者，都能改善肌苷清除率，增加肾血流和钠排泌，硝普钠恰恰与之相反，因此，非诺多泮是肾功能损害患者严重高血压的首选药物。用法：初始剂量0.1mg/kg/min，每次增量0.05~0.1mg/kg/min，最大1.6mg/kg/min。5．拉贝洛尔（Labetalol）拉贝洛尔是联合的a和b肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药a和b阻滞的比例为1：7，多数在肝脏代谢，代谢产物无活性。静脉注射2~5min起效，5~15min达高峰，持续大约2~4h。心率多保持不变或者轻微下降。与纯粹的b-受体阻滞剂不同的是，拉贝洛尔不降低心排血量。拉贝洛尔降低外周血管阻力，不降低外周血流量，脑、肾和冠状动脉血流保持不变。由于脂溶性很差，很少通过胎盘。已经证明拉贝洛尔在治疗高血压危象和急性心肌梗死方面有效。用法：首次静推20mg，接着20~80mg/次静推，或者从2mg/min开始静注；最大累积剂量24h内300mg，达到目标血压后改口服。6．尼卡地平（Nicardipine）尼卡地平是二氢吡啶类钙拮抗剂，由于结构的改变，其水溶性比硝苯地平强100倍，使得尼卡地平能够制成注射剂。静脉尼卡地平起效在5~15min之间，作用持续4~6h。研究显示，静脉尼卡地平与硝普钠一样有效，但尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血。用法：5mg/h；根据效果每5min增加2.5mg/h，直至血压满意控制，最大15mg/h。7．硝苯地平（Nifedipine）硝苯地平是短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，被广泛用于高血压危象，严重肾性高血压、术后高血压和妊娠高血压。硝苯地平不被口腔粘膜吸收，胶囊剂型在胃肠道崩解后迅速吸收。硝苯地平直接扩张小动脉，降低外周血管阻力。口服后5~10min血压明显下降，30~60min达到高峰，作用维持6h。伴随着血压的迅速下降，硝苯地平可以加重脑、肾和心肌缺血，导致致命后果。老年高血压患者伴靶器官损害者对于快速和不可控制的血压下降更加敏感。由于硝苯地平降压难以控制和无法调节，在高血压危险患者应避免使用硝苯地平。8．硝普钠（Nitroprusside）硝普钠可等量扩张动脉和静脉，同时降低心脏的前、后负荷。硝普钠与半胱氨酸反应形成硝基半胱氨酸，后者激活鸟苷酸环化酶，形成环磷酸鸟苷，使血管平滑肌舒张。硝普钠剂量依赖性低降低脑血流量，临床和实验都显示升高颅内压力。硝普钠静脉注射数秒钟内起效，作用持续仅1~2min，血浆半衰期3~4min，停止注射后血压在1~10min内迅速回到治疗前水平。在冠状动脉疾病患者，硝普钠可以降低病变局部冠状动脉血流量（冠状动脉盗血），在一项大规模随机安慰剂对照试验，急性心肌梗死后早期数小时使用硝普钠增加死亡率（13周死亡24.2％比12.7％）。用法：0.5mg/kg/min；如耐受可调整至最大2mg/kg/min。9．酚妥拉明（Phentolamine）酚妥拉明是a-肾上腺素能阻滞剂，常用于儿茶酚胺诱导的高血压危象的治疗，如嗜铬细胞瘤。静推后即刻起效，可以持续15min，可以连续静脉输注。酚妥拉明可以引起快速心律失常和导致心绞痛。血压达标后改为口服的a-肾上腺素能阻滞剂。用法：每次1~5mg静推；最大剂量15mg。10．咪噻吩（Trimethaphan）咪噻吩是非除极化神经节阻滞剂，通过与乙酰胆碱竞争胆碱能受体阻断交感和副交感神经节冲动的传输，引起血管扩张，这是它的效果所在，也是产生许多副作用的根源。1~5min起效，作用持续10min。可以在给药的2天内快速失效。用法：0.5~1mg/min静注；如耐受可按0.5~1mg/min增加；最大剂量15mg/min。11．其他制剂硝酸甘油（Nitroglycerin）多用于心脏缺血伴高血压危象，值得强调的是硝酸甘油不是一个有效的动脉扩张药物。硝酸甘油是强的静脉扩张剂，通过降低心脏前负荷和心排血量而降低血压，因此，在脑和肾脏灌注存在损害时静脉使用硝酸甘油可能有害。硝酸甘油仅在大剂量时才影响动脉血管张力。肼苯哒嗪（Hydralazine）作为抗高血压药物已经超过40年。肌肉或者静脉注射5~15min后血压持续下降直到12h。虽然循环半衰期只有3h，肼苯哒嗪效果减半的时间却达到了100h，可能的原因是肼苯哒嗪与肌性动脉壁长久结合。由于肼苯哒嗪降压的效果持续和难以预测，不能控制其降压的强度，应避免在高血压危象使用肼苯哒嗪。乌拉地尔（Urapidil）主要通过阻断突触后a1受体而扩张血管，还可以通过激活中枢5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，血压正常者没有明显降压效果，对心率无明显影响。乌拉地尔在肝脏被广泛代谢，主要代谢物无活性，血浆清除半衰期为2.7h（1.8~3.9h），50％~70％通过肾脏排泄，其余由胆道排出。主要用于治疗高血压危象，并可用于控制围手术期高