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高血压栾川县人民医院————程佳林原发性高血压继发性高血压高血压新指南解读特殊人群血压管理重点难点熟悉了解掌握原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断、危险分层和治疗原则常见的继发性高血压常用降压药物种类及特点降压药物的选择和联合用药原则高血压急症的治疗原发性高血压的发病机制高血压病的几种特殊临床类型内科学（第9版）原发性高血压第一节以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征心脑血管疾病的最重要的危险因素常与其他心血管危险因素共存可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能最终导致这些器官的功能衰竭原发性高血压（primaryhypertension）内科学（第9版）分类收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值血压120～139和（或）80～89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140～159和（或）90～992级高血压（中度）160～179和（或）100～1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和90（一）血压的定义和分类（单位：mmHg)内科学（第9版）内科学（第9版）我国高血压患病率呈增长态势，血压防治任重道远发病率（%）按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例（%）1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南（2009年基层版）3.2010中国高血压指南0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%控制率治疗率知晓率6.1%24.7%30.2%10%40%50%中国2002年中国2010年内科学（第9版）（一）高血压的病因遗传因素：约60%高血压患者有高血压遗传家族史。环境因素：饮食、精神应激、吸烟其他因素：体重、药物、睡眠呼吸暂停综合征神经机制：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾脏机制：各种病因引起的肾性水钠潴留激素机制：经典RASS系统血管机制：胰岛素抵抗：IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础（二）高血压的发病机制内科学（第9版）高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，增加高血压患者脑卒中风险（三）我国人群高血压特点内科学（第9版）心脏：左心室肥厚和扩张；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化（四）病理内科学（第9版）高血压左心室肥厚高血压脑出血内科学（第9版）心肌梗塞-肥厚心脏的横断面颅内出血脑梗塞大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现常见症状头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸视力模糊、鼻出血受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等降压药的不良反应所致症状（五）临床表现——症状内科学（第9版）一般较少颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处血管杂音心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音有些体征常提示继发性高血压可能腰部肿块提示多囊肾股动脉搏动延迟出现或缺失，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉狭窄向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症（六）临床表现——体征内科学（第9版）脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作心力衰竭和冠心病慢性肾衰竭主动脉夹层（七）并发症内科学（第9版）血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图（八）实验室检查——基本项目内科学（第9版）24小时动态血压监测超声心动图颈动脉超声眼底胸部Ｘ线检查（九）实验室检查——推荐项目餐后2小时血糖血同型半胱氨酸尿白蛋白定量、尿蛋白定量内科学（第9版）内科学（第9版）不同的昼夜血压波动类型正常的昼夜血压波动节律呈杓型，夜间血压下降10%~20%，其他病理性的昼夜血压波动类型有超杓型（夜间血压下降≥20%）、非杓型（夜间血压下降小于10%）和反杓型（夜间血压无下降或超过白天血压）上床起床BP（mmHg）时间135/85120/75非/反杓型超杓型杓型睡觉血浆肾素活性、血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素血和尿儿茶酚胺肾和肾上腺超声、CT或MRI睡眠呼吸监测（十）实验室检查——选择项目确认血压增高及血压水平排除继发性高血压其他心血管病危险因素有无靶器官损伤及其他临床情况总体心血管危险性的评估（十一）诊断和评估非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg患者既往有高血压史，正在使用降压药物家庭自测血压收缩压≥135和（或）舒张压≥85mmHg24动态血压收缩压平均值≥130和（或）舒张压≥80mmHg，白天收缩压平均值≥135和（或）舒张压平均值≥85mmHg，夜间收缩压平均值≥120和（或）舒张压平均值≥70mmHg（十二）诊断其他危险因素和病史血压1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压患者心血管风险水平分层影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴随临床疾患高血压（1～3级）年龄55（男性）；65（女性）吸烟糖耐量受损和（或）空腹血糖受损血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dl）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性65岁）腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）左心室肥厚心电图：Sokolow（SV1+RV5）38mm或Cornell（RaVL+SV3）2440mm·ms；超声心动LVMI男性≥125g/m2，女性≥120g/m2颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块颈股动脉PWV≥12m/sABI0.9eGFR60ml（min·1.73m2）或血肌酐轻度升高115～133μmol/L（1.3~1.5mg/dl，男性）107～124μmol/l（1.2~1.4mg/dl，女性）尿微量白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g脑血管病脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，肌酐≥133μmol/L（1.5mg/dl，男性），≥124μmol/L（1.4mg/dl，女性）尿蛋白≥300mg/24h周围血管病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病（十三）高血压的鉴别诊断肾脏病变肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管病变内分泌疾病原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等血管病变主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变颅内肿瘤、颅内压增高其他睡眠呼吸暂停综合征、高原病、红细胞增多症、药物主要目的：最大限度地降低心血管病死亡率和致残率治疗原则：不仅仅是降压根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）（十四）高血压治疗的目的与原则1.血压控制目标值一般应＜140/90mmHg糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或冠心病患者，血压控制目标值＜130/80mmHg老年收缩期高血压：收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下我国的临床研究显示依那普利联合叶酸较单用依那普利降低高血压患者首发脑卒中风险2.治疗性生活方式干预减少食盐摄入运动合理膳食控制体质量戒烟限酒3.药物治疗高血压2级或以上患者高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者同时应该兼顾多重危险因素控制4.降压药物治疗原则根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力增加降压效果，减少不良反应使用每日给药1次，有效平稳控制24小时血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压小剂量开始，根据需要，逐步增量小剂量优选长效制剂个体化联合应用5.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压,尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭的治疗。能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全禁用。袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人6.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类适用于不同严重程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、慢性心力衰竭患者。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷，虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。禁忌：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘、外周血管疾病7.钙拮抗剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用8.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl（265umol/L）的病人慎用，应定期监测血肌酐及血钾水平。9.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压作用起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳10.其他特殊类型降压药物：•α受体阻滞剂：目前临床常用的主要是作用于外周的α受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。•禁忌证（1）α受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛，冠心病患者慎用。（2）α受体阻滞剂常见不良反应为体位性低血压、心动过速、鼻塞等，也可引起恶心、呕吐、腹痛、诱发或加剧消化道溃疡，少数患者出现嗜睡、乏力等中枢抑制症状，故体位性低血压患者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭患者慎用。11.传统固定复方制剂：利血平、氨苯蝶啶含有利血平的固定复方制剂：利血平主要是因促进胃酸分泌、抑制中枢神经及耗竭交感神经末梢儿茶酚胺而引起不良反应，尤其当长期、大剂量服用时，不良反应发生风险增加。所以，溃疡病（消化道出血）患者及抑郁或有自杀倾向者应禁用。（十五）特殊类型高血压老年高血压儿童青少年高血压妊娠高血压顽固性高血压高血压急症和亚急症1.老年高血压临床特点收缩压增高，舒张压降低，脉压增大血压波