高血压合并糖尿病探究

高血压合并糖尿病的研究北京阜外医院刘国仗厦门2006-06-03前言高血压并糖尿病（DM）患病率据2002年卫生部组织全国27万居民营养与健康状况调查显示，18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，患病人数1.6亿多DM患病率为2.6%，IFG患病率为1.9%。全国DM现患人数2000多万，近2000万人患IFG高血压与DM的关联高血压在DM人群中患病率约40%-60%高血压死亡者10%患DM，DM患者中44%死亡与高血压有关，35%-75%有并发症的DM者与高血压有关在入选UKPDS3648例NOD患者中（MAG52岁、男性59%），高血压患病率达39%。HypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens.1993;据高血压状况分析的DM患病率（Framingham）01234567正常血压临界高血压确诊为高血压AdaptedfromKannel.JAMA.1996男性女性高血压增加2型DM并发症危险高血压DM者与正常血压DM者相比：与DM相关性CV事件所致死亡1.82倍MI、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率1.56倍HypertensioninDiabatesStudyGroup.JHypertens.1993高血压并DM者与非DM正常血压者-CVD事件相对危险性比较01234压者危险性非糖尿病正常血糖尿病者危险性增加2倍糖尿病高血压者危险性增加4倍HypertensioninDiabetesStudy.JHypertens.1993心血管事件相对危险性不同SBP水平DM与非DM者男性CVD死亡率比较（MRFIT：12年随访）0100200300120120-139140-159160-179180-199200每万病人年的心血管死亡率Stamler.JDlabaterCare.1993≥mmhg糖尿病非糖尿病•发病机制•干预试验•筛查与诊断•治疗糖尿病伴发高血压的发病机制高血压2型糖尿病肥胖神经因素高胰岛素血症交感神经兴奋增强心房利钠肽钠潴留儿茶酚胺增多肾动脉狭窄血管反应性增强基因“原发性”糖尿病肾病钠潴留血管紧张素Ⅱ1型糖尿病肾素-血管紧张素系统活跃高胰岛素血症致高血压的机制胰岛素依赖性胰岛素依赖性血管扩张障碍葡萄糖摄取减少血管壁张力血管壁脂质内皮素血管平滑平滑肌腹型钠潴留沉积肌增生[Ca2+]I肥胖增加周围阻力血管顺应性降低血管收缩血管内膜血管壁血容量内皮功能异常增强中膜增厚张力增加增加胰岛素抵抗胰岛素分泌增加高血压周围组织葡萄糖提供减少•发病机制•干预试验•筛查与诊断•治疗`高血压并DM者CVD发病明显增高，严格控制血压和血糖可降低CVD发病？事件事件数事件/千病人年相对危险95％CI心血管死亡90mmHg2111.10.990.54-1.8285mmHg2111.23.031.29-7.1380mmHg73.73.011.28-7.08高血压并DM者CV死亡与目标血压关系（HOT）CAPPP结论卡托普利组DM发生率显著降低（RR=0.86,P=0.04）卡托普利比-B与利尿药更有效降低高血压并DM者临床事件卡托普利更有效地预防DM进程卡托普利阿替洛尔P值HBA1c%7.0%7.5%0.0044随机化后增加随访4年53%66%0.0015降糖药物的比例随访8年71%81%0.029卡托普利比-B更有利于HbA1c与血糖控制（CAPPP）严格控制血压积极控制血糖所有DM相关终点24%，P＝0.004612％，P＝0.029DM相关死亡32%，P＝0.01910％，P＝0.34脑卒中44%，P＝0.04311％，P＝0.52心肌梗死21%，P＝0.1316%，P＝0.052微血管并发症37%，P＝0.009225%，P＝0.0099UKPDS高血压并DM对远期预后影响SHEP研究研究目的：利尿剂加阻滞剂治疗ISH与安慰剂对比对CV事件影响设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照人群：4703例60岁ISH者（DM者NO661名、占14.1%）结果：致命及非致命卒中37％、CHD发病率25％、糖尿病亚组获类似益处SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991Syst-Eur糖尿病亚组分析与安慰剂相比死亡率55％CVD死亡76％卒中73％心脏事件63％所有CV事件：DM组高于非DM组（P＝0.01－0.04）HOPEDM亚组研究2型DMNO：3177名（34%）DM与无DM者相比：主要终点（MI、中风与CV事件死亡）25%MI22%中风33%、CV事件死亡37%总死亡率24%血管重建术17%显性肾病24%YusufS.NEnglJMed.2000INSIGHTDM亚组研究DM（NO：1302例占20%）与非DM者相比，需更多治疗才能达到血压同等降低，DM存在使主要预后相对危险度增高1.47倍。BrownMJ.Lancet.2000ABCD研究为一项前瞻性随机双盲临床试验，共有470名2型DM合并高血压（DBP90mmHg）随机分成严格血压控制组（治疗后血压为132/78mmHg）和适当控制组（治疗后血压为138/86mmHg），降压药为尼索地平或依那普利，随访5.3年总病死率：严格血压控制组比适当血压控制组低（5.5vs10.7%、P=0.037）RaymondO.DiabetesCare.2000•发病机制•干预试验•筛查与诊断•治疗筛查在高血压人群，应作FBS或餐后血糖检测，伴其他危险因子（肥胖、DM家族史、年龄40岁者），须检测血糖测量血压应成为DM者不可缺内容，必要时测立位血压，可发现自主神经病变，如BP130/80mmHg改日重复测量诊断高血压诊断（有DM时）：在未用降压药情况下，SBP≥130和/或DBP≥80mmHgDM诊断:是一组以血糖水平升高为特征代谢性疾病群，诊断标准如下：空腹血糖≥7.0或任意时间血糖≥11.1mmol/L•发病机制•干预试验•筛查与诊断•治疗治疗目标降压目标：130/80mmHg；尿蛋白排泄量1g/24小时，血压应低于125/75mmHg降糖目标：FBS在4.4-6.1mmol/L；餐后2小时在4.4-8.0mmol/L；HbAic6.5%（2002年亚太地区2型DM政策组制定标准）非药物治疗饮食管理减肥限制钠盐摄入中等强度规律运动各种降压药效果是否相似？•DM合并高血压者均需积级治疗•各种降压药都有同样效果•降压强度最为重要•均需要多种药物联合•UKPDS•ALLHATDM亚组•STOP-2•NORDIL•CONVINCE•INVESTDM亚组•VALUEDM亚组RAS抑制药特别有效？•CAPPP•ABCD•FACET•CIDNT•RENAAL•LIFEACEI与ARB治疗DM并高血压：•总死亡率•CVD发生率•CVD病死率•肾病发生率药物治疗非药物治疗BP不能达标，应用药物治疗BP≥130/80mmHg者，应在非药物治疗基础上加药物治疗，有微量白蛋白尿者，应直接用药物治疗DM者血压应控制在可耐受的偏低水平ARB、ACEI与CCB减少NODACEI,ARB与传统用药相比LIFE¤***CAPPP¤NS***ALLHAT¤***CCB与传统用药相比NORDIL¤NSINSIGHT¤0.023ALLHAT¤NS***INVEST¤0.004ARB与CCB相比VALUE¤***0.51对新型降压药有利对传统降压药有利(*p=0.001**)AdaptedfromOpieLH.JHypertension2004;22;14532ACEI与ARB预防DM可能机制HenriksenEJetal.JCellPhvsiol.2003;196:171-9AT1受体降压药选用原则（1）要获得降压最大益处，选择降压药除血压水平外，还应考虑有否危险因素、临床CVD及TOD应选择对血糖、血脂及对DM并发症负面影响较小药降压药选用原则（2）ACEI或ARB为治疗高血压并DM的首选药物ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，除有代谢上好处外，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或ARB用ARB或ACEI，应定期检查血钾和肾功能降压药选用原则（3）血压仍未达标，可加CCB、利尿剂或-B利尿剂和-B宜用小剂量，如氢氯噻嗪不超过12.5-25mg/D，以免对脂糖代谢有不利影响高血压与DM合并情况时的处理合并情况处理CHD/AP-B与CCBMI-BACEI或ARB左心功能不全利尿剂ACEI或ARB或-B肾功能损害(蛋白尿)ACEI或ARB联合用药（1）将DM或慢性肾病者血压降到130/80mmHg，多数高血压患者需联合应用2种或更多降压药联合用药应以ACEI或ARB其中一种为基础ACEI与CCB联合(2)除加强降压作用外改善血管内皮功能减少ET-1的合成和分泌发挥更强抗AS作用利于血糖控制利于对肾功能保护ACEI可抵消CCB所致踝部水肿危险因素综合控制高血压伴DM者常合并腹型肥胖及致AS性血脂紊乱称为MS对于高血压并DM者，应严格控制血压基础上干预并存危险因素（控制高血糖、纠正脂质代谢紊乱、减肥等）DandonaP.Circulation.2005;EckelRH.Lancet.2005发病机制干预试验筛查与诊断治疗ThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanks2006