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急性心力衰竭•（acuteheartfeilure）•郑州大学第二附属医院•赵玉兰教授病例男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查Bp200/100mmHg，神志不清全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖，诊断什麽病？急性心力衰竭的概述•定义：•急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急性心力衰竭的概述•急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acutepulmonaryedema），严重者可出现心源性休克（cardiogenicshock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。急性左心衰竭（acuteleftventricularheartfailure）•病因•发病机制•临床表现•诊断及鉴别诊断•治疗病因•急性原发性心肌损害•急性左心室负荷过重•诱因病因•急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。病因•急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。•急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。病因诱因•肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。发病机制急性原发性心肌损害急性左心室前负荷过重急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高左房压力升高肺静脉压力升高肺毛细血管压力升高30mmHg急性肺水肿呼吸困难泡沫痰咳嗽临床表现急性肺水肿•典型症状：•极度呼吸困难•频频咳嗽•咯白色或粉红色泡沫痰•极度烦躁不安等临床表现急性肺水肿体征：呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。临床表现心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。诊断•根据典型症状•体征•病史•排除其它疾病所致的呼吸困难和休克目前诊断上的最新进展诊断心力衰竭的金标准血浆脑利钠肽（BNP）心房利钠肽（NT-ANP）鉴别诊断心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别项目心原性哮喘支气管哮喘病史有引起急性部分病人有家肺淤血的基础族史或过敏史心脏病，病程长期反复发作较短。史，病程长。•项目心原性哮喘支气管哮喘病•症状多见于中老多从青少年起病•年人，有极为呼气性呼吸困•度呼吸困难，难,持续时间长，•咳白色或粉达数小时或数天。•红色泡沫状•痰，持续时•间短。•项目心原性哮喘支气管哮喘•体征有基础心脏病两肺满布哮鸣•的体征心尖部音，可有肺气•可闻及舒张期肿征湿罗音少•奔马律，两肺或无。•可闻及湿罗音•或哮鸣音，以•湿罗音为主。•项目心原性哮喘支气管哮喘•治疗快速利尿、氨茶碱、肾上•反应血管扩张腺皮质激素有•剂、洋地效。•黄、吗啡•等有效。治疗•急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三个方面：治疗•抢救措施：急性肺水肿的抢救•去除诱因•基本病因的治疗急性肺水肿抢救措施•体位：半卧位或坐位•高流量吸氧：•吗啡：•快速利尿：•血管扩张剂：•强心剂：•氨茶碱等：抢救措施：•体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。•高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。抢救措施：•吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻病人的烦躁不安。•用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。抢救措施：•快速利尿：•是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。抢救措施：•硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。•注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。抢救措施：•硝酸甘油：•用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarctionAMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。•注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。抢救措施：•强心甙：适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。•毛花甙丙心率快者用。•毒毛花甙K心率不快者用。抢救措施：•氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。抢救措施：•有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。去除诱因•有感染者强有力抗生素控制感染；•心律失常----及时纠正，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。•避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。基本病因的治疗•高血压者迅速降压；•冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量。重点总结•急性左心衰的临床表现•急性左心衰的诊断•急性左心衰出现急性肺水肿的抢救措施急性肺水肿抢救措施•体位：半卧位或坐位•高流量吸氧：•吗啡：•快速利尿：•血管扩张剂：•强心剂：•氨茶碱等：