心力衰竭中利尿剂的应用

心力衰竭中利尿剂的应用XXX利尿剂作用部位分类利尿效果主要作用部位代表药排钠力（滤过钠量%）尿电解质排泄Na+Cl-K+HCO3-襻利尿剂速效髓襻升支粗段呋塞米、托拉塞米、布美他尼23++++++++0噻嗪类中效远曲小管氢氯噻嗪吲达帕胺8++++++碳酸酐酶抑制剂弱效近曲小管乙酰唑胺4+0+++++保钾利尿剂弱效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯蝶啶2++-0高效利尿药：作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部。机制：原尿中35%的Na+在肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部被重吸收，其重吸收主要依赖管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子，高效能利尿药能选择性阻断该转运子，因此也称为袢利尿剂。中效利尿药：作用于远曲小管近端。机制：滤液中10%的NaCl在远曲小管被重吸收，此类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子起作用。低效利尿药：作用于远曲小管和集合管及近曲小管。机制：竞争性醛固酮拮抗剂，竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，保K+排Na+利尿。呋塞米（襻利尿剂）降低肾浓缩、稀释功能；利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适用于中重度心衰(HF）。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放，属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强。肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率Ccr5ml/min)一般均能保持其利尿效果，在肾病综合征(NS)或肾功能衰竭时应适当加大剂量或增加给药次数襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米的2-4倍长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时问长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗口服生物利用度(80-90%)高于呋塞米(40-50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。极少出现“利尿抵抗”现象具有抗醛固酮作用，减少排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的1/3，对镁、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响。主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较呋塞米高，肾功能衰竭患者无蓄积布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作用为呋塞米20～40倍对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米肾功能衰竭时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂）只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能利尿强度中等、持久，适用于轻、中度充血性心力衰竭、老年性高血压（主张小剂量应用）属“低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪l00mg/d已达最大效应，剂量一效应曲线已达平台期，再增量无效应增加在肾功不全肌酐Scr180umol/l或肾小球滤过率Ccr(GFR)30ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁用对尿酸排泄具有双向性A．尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状B．当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄吲达帕胺具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远小丁利尿作用的剂量，小剂量降压，大剂量利尿肾功能衰竭(RF)时几乎无利尿作用可减轻左心室肥厚(LVH)和血管重构不良反应少而轻，不影响糖脂代谢长期用很少影响肾小球滤过率GFR或肾血流量螺内酯（保钾利尿剂）肾小球滤过率50ml/min长期应用ACEI者不单应用保钾利尿剂利尿作用依赖于体内醛固酮水平，适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿。与噻嗪类、袢利尿剂合用减少K+排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常作用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃黏膜、眼睫状上皮细胞利尿作用弱、易产生耐受性长期应用可引起代谢性酸中毒，可治疗代谢性碱中毒可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用心衰利尿剂应用要点从小剂量开始，逐渐增至体重减轻0.5-1.0kg/d，病情控制后即以最小剂量长期维持以维持干体重为目的以每日体重变化检测利尿效果，调整利尿剂量利尿剂选择心衰程度利尿剂应用无症状性一般不需要轻度噻嗪/小剂量袢利尿剂+ACEI/ARB中度袢利尿剂+保钾利尿剂+ACEI/ARB重度大剂量袢利尿剂+噻嗪+ACEI/ARB慎用利尿剂的心衰1、舒张性心衰有些舒张功能障碍的心衰患者对于前负荷减轻敏感，可导致低血压或肾前性氮质血症。2、肺心病引起的心衰原则：缓慢、小剂量、联合、交替治疗：抗感染、接痉、平喘、氧疗。仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，症状改善即应停药。3、大量心包积液：静脉压升高利于代偿性提高左室排血量，过度利尿降低静脉压，不利于左室排血。4、单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿，反而应输液提高静脉压以助于提高左室排血量。5、以心排血量减低为主的急性左心衰，如轻度主动脉瓣狭窄/重度二尖瓣狭窄。6、肥厚型心肌病：小剂量利尿剂可有助于减轻肺淤血，应避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶差。7、急性心肌梗死泵衰竭，血压正常时，宜依次应用扩血管（同时改善心肌灌注）、利尿、强心治疗。利尿剂的正确应用1、根据病情应用轻中度心衰、高血压患者噻嗪类急性肺水肿、急性重度心衰、肾衰袢利尿剂2、严密监测，随时调整利尿剂有效指标呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重降低，颈静脉怒张减轻，奔马律消失。利尿过度表现尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度降低。3、间断用药，提高疗效，减轻副作用4、配合其他治疗1）限盐、休息，可增加肾血流2）心衰患者同时强心、扩血管3）肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白4）长期利尿继发肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋者，加ACEI/ARB心衰患者发生利尿剂抵抗机制1、利尿剂的药效学和药代动力学发生改变袢利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值，任何使小管液中利尿浓度降低的因素都会影响其利尿作用。（1）胃肠道淤血：严重心衰患者肠道淤血和水肿影响利尿剂的吸收和分布，到达肾小管药物减少，且达峰值时间也相应延长，使利尿作用减弱。（2）肾功能不全：肾小管分泌利尿剂能力减低，内源性有机阴离子积聚，与利尿剂竞争有机阴离子转运体，对中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱，需要更高的起始剂量。（3）肾血流减少：心衰时，体循环血容量不足，激活RAAS，使肾动脉收缩，肾血流减少，减少利尿剂分泌。2、钠盐摄入未严格控制：重吸收的钠增多，利尿作用降低。3、远端肾小管上皮细胞增生：袢利尿剂使用时间较长后可能使远端小管上皮细胞发生代偿性增生，重吸收钠能力增强。4、神经体液因素的影响：心衰时交感神经系统活性增强，直接促进肾小管对钠水的重吸收，RAAS激活所致醛固酮水平增高直接导致钠水潴留。5、低钠血症：过度利尿导致钠排泄过多或RAAS激活导致渴觉增强饮水过多而发生低钠血症，肾小球滤过的Na+减少，髓袢的Na+浓度降低，从而使利尿作用减弱。利尿剂抵抗后的处理对策1、严格限钠：轻度水肿者2-3g/d，中重度2g/d2、中到重度肾功能不全、严重肠道淤血者：静脉注射或持续静脉输注，通过连续向肾单位输注袢利尿剂，避免其血药浓度降低时发生再吸收反弹。3、不同作用部位、不同作用时间的利尿剂联合应用可增加剂量、增加次数或2种以上的利尿剂联合应用袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂如：氢氯噻嗪；当体内醛固酮水平明显增高时，呋塞米可与醛固酮受体拮抗剂联用。该联合治疗仅适用于在静脉使用足量袢利尿剂无明显效果的患者（总量160-320mg/d）4、联用增加肾血流的药物可短期应用小剂量多巴胺（3ug/kg.min），可扩张肾动脉、增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量。5、血液滤过或血液透析治疗上诉方法无效时可考虑使用该疗法对利尿剂抵抗者仍有效，并且可以控制液体排出量，可能对交感神经系统和RAAS激活作用较小，机体对利尿剂的反应也增强。