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怎样制作、收集、整理评审资料•一、评审资料盒的制作与资料的收集整理•二、电子资料盒的建立•三、如何自查和汇总•等级办彭金秀•2013年4月一、评审资料盒的制作一、评审资料盒的制作一、评审资料盒的制作和要求1、评审资料外盒标签的制作•1）每个标准条款做一个资料盒•2）资料外盒名称直接采用四级目录代码：•如：参加住院医师规范化培训，它的四级目录代码为•6.4.3.2，资料盒名称就是：6.4.3.2参加住院医师规范化培训如果是核心条款后面加星号。•3）科室名称：完成资料科室的名称（资料完成时由科室加上）。用相同字号打印后帖在资料盒名称的下面•4）盒子正、侧面标签用宋体打印资料盒名称并加上序号（全院统一由等级办做好下发）。2、评审资料盒一级目录制作（按内容顺序）使用16K纸以宋体四号字打印目录。规范张帖在翻开文件盒的背面•【C】6.4.3.2标准内容•1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。•2.相关住院医师均知晓。••【B】符合“C”，并•1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。•2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。••【A】符合“B”，并参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。•6.4.3.2参加住院医师规范化培训资料一级目录。•C1：制度、规范、实施记录•C2：制度、计划、规范的培训。•B1：负责此项工作的机构人员文件•B2:培训率≥50%•A:培训率≥70%。•完成科室：•资料负责人：•完成时间：•条款中C、B、A内涵：•C是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的（10条）。B大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。A大部分是改进和达到更高要求。这也是这次评审的特点之一它突出了持续改进的理念：•有计划、有制度、有规范；•有学习、有培训、有授权；•有措施、有落实、有成效；•有检查、有分析、有反馈；•有整改、有提高，有再修订，有再培训3、二级目录的制作二级目录从上到下按时间顺序）1）资料盒内的文件夹需配封面目录（二级），用A4纸四号黑体字打印。2）二级目录的文件名称直接起用一级目录相应资料命名：如C1：制度、规范、实施记录资料目录（按时间顺序，从上到下).住院医师规范化培训管理制度（试用→修订）。培训的计划（目标、内容、方法、时间）应培训人员名单，各种培训课件、参培人员签到表（考勤表）。④培训结果（考核成绩和参培人员统计评价）⑤处理意见3）科别：为收集整理资料的科室名称（资料完成时打上去）4）负责人：负责完成资料的人。5）日期：为资料完成时的日期。如果有负责此项工作的机构和具体人员文件，再加上参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%就可达到B级。如果≥70%而且效果很好就可达到A级。•说明：•如资料盒内的内容很少，很简单的并且都达到了A级可不用二级目录，可在一级目录中直接从C写到A。但每份资料仍然要加封面，并写明完成资料的负责人、科室和时间。•如：•C1：…•C2：…•B1：…•B2：…•A：…4、资料目录的编制范围•资料主要包括二部分：各科室的（台账）基础资料创建办公室下划条款叫医院评审资料•科室基础资料主要分二部分：各职能科室资料临床、医技科室资料我们之前讲的是评审资料目录，科室基础资料目录也可效仿这样做。5、对科室基础资料及医院评审资料的要求：•1）评审材料：一式两份，科室一份（基础资料），医院一份，两者一样。2）科室基础资料（台账）：所有的记录要明确标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。•3）二个基本标准：科室资料（台账）目录要求尽量系统、完整；医院评审资料目录要求分类更细化，条目更清晰。6、科室主要包括十大项关键性基础资料•1）科室人员构成花名册：要求要有毕业证、资格证原件。•2）工作计划：要求要有年度、半年、季度计划，单项性计划（某一项工作的单项计划）。•3）工作总结：要求要有成效，动态评估（提供三年资料→体现PDCA）。•4）人才培养计划。•5）各种制度：与科室工作相关制度。•6）岗位职责：个性化。•7）技术水平：要求要有原始确认证明。•8）各种计划的执行情况：要求实施记录要真实。•9）制度落实的记录（所有的原始记录）。•10）科室有关的护理和院感的实施记录。7、科室基础（台账）资料盒（本）的规类•1）依法执业（人员准入和执业范围）•2）医疗质量持续改进管理（方案、标准、检查、分析、评价、反馈、处理记录）•3）诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度•4）医疗安全管理（不良事件、危急值等）•5）医院感染管理•6）科室医疗技术准入管理•7）各种病例讨论记录•8）科室培训（含医院、科室三基培训及考核资料）•9）科室医师交接班记录本•10）科室计划、总结、目标管理•11）医疗服务行为、医德医风（投诉、纠纷、表扬等）•12）医务科、护理部的医疗管理通知•13）院内下发的文件•14）临床教学•15）传染病管理•16）各种统计指标8、创建办对各科室上交的评审材料要求：•1）资料以求真实、准确地反映科室工作的全貌•2）资料内容详细、全面、完整，尊循PDCA原则，尊循原始性和手工记录与文档结合原则。•3）为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关，必须按照等级办的要求所有材料用A4纸打印，如有不同规格的原始资料要用A4纸标衬。•4）提供复印件的，要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处。•医院在评审过程中有下列情形之一的，终止评审，并直接判定不合格：•（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的。•（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为并提供明确线索，已经查实的。•（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的。•（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。•资料尊循PDCA原则！•内容行动记录•写你要做的！做你所写的！记你所做的！改你做错的！•总之：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签字、主管领导签字。使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。一律要求准备原件的五项内容：•1）、科研成果（论文）•2）、业务数据报表（制表人、填表人、分管院长三方签字）•3）、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）•4）、院务会议记录•5）、总值班记录（所有值班记录都要查）9、上报材料基本管理方法：•1）对各科室移交到等级办的材料，需先经科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整，防止丢失。•2）等级办进行资料分类登记注册•3）将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准要求分别进行整理、分类、标示和组卷。10、资料准备要做到三个必须：•1）必须认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识—准备—再认识—再准备的过程。•2）标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确，必须反复解读正确领会。对不理解的地方要多沟通，多向领导请教。因为对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。•3）必须要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。11、应对措施：•健全组织、明确职责成立二级组织•1）医院创建办公室•2）四个工作组（医院管理组、医疗一组、医疗二组、护理组）•具体职责：•创建办成员：全程负责全院等级医院评审资料的收集、统计、整理、分类、编排、保管、利用及档案指导工作。•各工作组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。自查和上报。二、如何建立电子资料盒•为了减轻现时资料盒没有地方放置的实际问题和搬迁时的难度，经创建领导小组分析讨论，决定先从核心条款做起，因此医院评审资料除核心条款外，其他条款的资料尽量存在电子资料盒内，等到医院搬迁后再打印装盒。三、如何进行自查评价及自查资料汇总•1、等级医院创建流程：•成立组织→制定计划→宣传发动→分解指标→明确责任（签责任书）→举办各种培训班→科室第次模底自查→针对缺陷进行整改→分组进行第二次自查→重点攻关整改→全院模拟自查→分析讨论制定综合整改措施→请专家指导检查→填写申报书（之前应开展不少于6个月的自评）→向当地卫生主管部门汇报→向市卫生局递交申报书→（20天内发出受理通知）→做好检查前准备工作正式评审（结论3档）→反馈意见→（如结论为不合格）整改通知（3到6个月，整改到第5个月时申请再评审结论2档）→报省卫生厅→卫生厅专家复核→审批→发证。2、评审方法•（1）首先自评（不少于6个月），不完成自评就没有办法申报。•自我评价按照ABC三档自查。•必须有依据；规章制度；实施方法；•实施效果。（2）书面评价分值5分••评分标准：•.《申请书》内容与医院实际情况相符，不符一处扣0.2分，共1分，扣完为止；•.《自查报告》与医院实际相符，不符一处扣0.2分，共1分，扣完为止；•.自查总体结果与实际评审结果相差比例在5%以•内，在此基础上超出1%的，扣0.1分；以此类推。共2分，扣完为止。（3）、现场评审：现场评价70分•按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，符合基本标准甲等：C级≧90%，B级≧60%，A级≧20%；其中，33项核心条款C级达100%，B≧70%，A级≧20%。乙等：C级≧80%，B级≧50%，A≧10%；其中，33项核心条款C级达100%，B级≧60%A≧10%，此项为满分70分。•检查方法：•听汇报（不超过20分钟）•看材料；一事一查。专家还要就自查材料进行研究后制定检查路径•访谈：•指定访谈领导•随机抽取病区•随机抽取病人•随机选择科主任•随机选择医生•随机选择护士•④追踪：有可能选择院外病人：作假不可能，作假也没有用，这是借鉴国际医院评审（JCL认证）过程中广泛使用的方法，是从患者的角度审视医院服务。•追踪检查法是这次评审的又一个特点之一，包括系统追踪和个案追踪。•个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；•系统追踪重点：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理等•追踪检查之一•抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。•追踪检查之二•手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险评估、手术核查单的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。•追踪检查之三•医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务科看医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式？点评情况。•追踪检查之四•危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→看职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。（4）统计信息材料评价15分（以评审前三年平均统计数据为依据）•.医疗服务广度指标（DRGs组数）：达到250组，得1分；达到280组，得2分；达到330组，得3分；•.医疗服务整体技术难度指标（病例组合指数值CMI值）：达到0.8的，得1分；达到0.9的，得1.5分；达到1的，得2分；达到1.1的，得3分；•.费用消耗指数：指数≤1.0的，得3分；1.0指数≤1.3的，得2分；1.3指数≤1.5的，得1.5分；1.5指数≤1.7的，得1分；•④.时间消耗指数：指数≤1的，得3分；1指数≤1.1的，得2分；1.1指数≤1.2的，得1分；•⑤.低分险组死亡率：≤0.25%的，得3分，0.25%死亡率≤0.35%的，得2分；0.35%死亡率≤0.45%的，得1分；（5）、社会评价10分•以满意度百分比为系数乘以总分。例如，满意度为91%，则此项评分为0.91×10分。•四项相加≥90分