心力衰竭护理查房

心内科护理查房1、检查护理问题是否全面及各项护理措施的落实情况。2、加强冠心病，心力衰竭，心律失常等专业知识的学习。定义心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的一种综合征。按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。慢性心力衰竭•慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。诱因•感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见；•心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的缓慢性心律失常；•生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；•妊娠与分娩；•血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱水等；•其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。病因•（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。•（2）心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。临床表现左心衰竭以肺循环淤血、心排血量降低为主要表现呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进右心衰竭以体循环淤血为主要表现消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大发绀病例简介姓名:胡宝泉性别：男性年龄：67岁职业：退休教师民族：汉族文化程度：中专主诉“间断胸闷、憋气10年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院时间：2014-06-0608:50入院方式：步行入院诊断：1、冠心病缺血性心肌病PTCA+支架植入术后状态主动脉瓣狭窄伴关闭不全心力衰竭心功能IV级2、肺炎3、原发性高血压2级4、2型糖尿病既往史：高血压病史10余年糖尿病病史6年脑梗死10个月余2年前因急性心肌梗死行支架植入术婚育史：已婚育有三子经济状况：良好有医保心理状况：焦虑•T：36℃P：103次/分R：24次/分BP90/60mmHg•神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，劲软，双下肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺明显，心音低，主动脉瓣听诊区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿（++）。入院查体实验室检查血气分析：全血剩余碱-2.5mmol/L酸碱度7.47二氧化碳分压27mmHg氧分压38mmHg血氧饱和度76%钠129.8mmol/L氯98.9mmol/L血糖12.77mmol/L、尿酸584.2umol/L尿素氮11.5mmol/LBNP:5000ng/L血常规：红细胞4.00×1012/L白蛋白33.1g/L中性粒细胞百分比78.3%血红蛋白119.0g/L辅助检查•心电图：窦性心律，心率103次/分，ST-T段改变。•6-6胸片：考虑两肺炎性病变，建议治疗一周后复查，必要时行CT检查，符合心力衰竭。•6-10胸片：1、符合心力衰竭•2、两下肺炎性病变不除外住院期间病情入院后遵医嘱予一级护理、糖尿病低盐低脂饮食、氧气吸入5L/min、心电监护、记24小时出入量、红花黄色素静点活血、单硝10vg/分泵入扩冠、多巴胺3vg/kg.min泵入强心、升压，托拉塞米20mg静脉注射利尿、西地兰0.4mg静脉注射强心、减轻心脏负荷。住院期间病情变化情况（一）•6-613：36患者喘憋症状加重，端坐位，呼吸急促，血压106/70mmHg•调节氧流量10L/分•速尿20mg静脉注射利尿减轻心脏负荷•地塞米松5mg静脉注射解除气道痉挛•吗啡3mg静脉注射镇静减轻心脏负荷•5%葡萄糖10ml+西地兰0.4mg静脉注射强心•0.9%氯化钠20ml+喘定0.25g静脉点滴Q12h解痉平喘•0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2g静脉点滴Q12h、•左氧0.4g静脉点滴Qd联合抗炎•0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg静脉点滴解除气道痉挛•果糖10g静脉点滴Qd营养心肌•0.9%氯化钠30ml+氨茶碱20ml3ml/h静脉泵入解除气道痉挛•门冬胰岛素8u皮下注射Bid早晚餐前降糖住院期间病情变化情况（二）•患者入院第二天，胸闷憋气症状明显减轻，口唇轻度发绀，仍咳嗽，有黄痰，24小时尿量2550ml。给予拖拉塞米20mg静脉注射利尿减轻心脏负荷0.9氯化钠30ml+糜蛋白酶4000u雾化吸入Bid稀释痰液住院期间病情变化情况（三）患者入院第三天，胸闷、喘憋症状减轻，心率170次/分，心电监护示快速房颤，给予西地兰0.4mg静脉注射强心21:41速尿20mg静脉注射利尿住院期间病情变化情况（四）•患者入院第四天，胸闷憋气、咳嗽咳痰症状明显减轻，痰液白色，心率130次/分，心电监护示快速房颤，24小时尿量3500ml•遵医嘱给予拖拉塞米20mg静脉注射利尿•氯化钾注射液2g稀释后口服补钾目前病情及治疗情况评估内容目前病情及治疗情况生命体征T36℃P78次/分R20次/分BP110/80mmHg出入量入量1200ml出量1900ml饮食糖尿病低盐低脂饮食排便今日排成型软便1次睡眠间断入睡6小时皮肤情况皮肤无破损相关评分压疮评分21分跌倒坠床评分11分自理能力30分实验室检查酸碱度7.49二氧化碳分压31mmHg氧分压76mmHg钠135.3mmol/L血糖11.9mmol/L、评估内容目前病情及治疗情况药物应用头孢他啶、左氧联合抗感染沐舒坦、喘定化痰平喘红花黄色素活血果糖营养心肌门冬胰岛素降糖拜阿司匹林0.1gQD硫酸氢氯吡格雷片75mgQD抗血小板呋塞米40mgQD螺内酯20mgQD利尿倍他乐克6.25mgBid调节心率、阿拖伐他汀钙胶囊10mgQN调脂、曲美他嗪20mgTid营养心肌福辛普利钠片2mgQD改善心室重塑地高辛0.25gmgQD强心、糜蛋白酶4000u稀释痰液根据患者目前病情，提出以下现存护理问题一、气体交换受损相关因素：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关1、保持病室环境安静，舒适，温湿度适宜，限制探视。2、指导患者取半卧位或端坐位安静休息，减少心肌耗氧。3、给予氧气吸入，根据缺氧程度调节氧气流量，指导患者在翻身活动时，避免牵拉、打折吸氧管，保证氧气管路通畅。不可自行调节氧流量或擅自停氧。在吃饭喝水时，需要把鼻导管摘下，以免吸入过多液体而引起腹胀。远离明火，勿在室内吸烟。4、控制液体滴速，根据医嘱调节液体滴速30滴/分，告知患者及家属不要自行调节滴速，以免因液速过快而加重心衰。5、应用利尿药物，注意观察药物疗效及副作用。6、给予患者心理护理，减轻患者焦虑、紧张的心理安慰鼓励病人，帮助其树立战胜疾病的信心。7、指导患者限制液体入量，饮食要清淡易消化，限制总热量的摄入，勿饱餐，少量多餐，进食芹菜、菠菜等富含纤维素食物，保持大便通畅。8、注意呼吸状况的监测，以判断药物疗效和病情进展。二、活动无耐力相关因素与心排血量下降有关1、指导患者注意休息。2、协助患者取舒适体位，床上翻身，肢体被动运动、屈曲运动等，根据病情逐步过渡到坐床边或下床活动指导患者活动时注意循序渐进的原则，并告知如果活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应停止活动。3、给予必要的生活护理。三、清理呼吸道无效相关因素与肺感染有关•1、教会患者有效的咳嗽咳痰方法。•2、遵医嘱给药，应用沐舒坦30mgQ12h化痰止咳，0.9%氯化钠20ml+喘定0.25gQ12h解痉平喘，0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2gQ12h、左氧0.4gQd联合抗炎。•3、注意观察患者咳嗽的性质、音色、时间与节律，痰液量、性质、颜色及变化。•4、保持病室安静，室内空气新鲜，温湿度适宜，定时开窗通风，每日用空气消毒机消毒，减少探视，预防交叉感染。四、高血糖相关因素与糖尿病有关1、遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素时严格执行无菌操作，指导患者注射胰岛素前准备好食物，以免发生低血糖反应。2、指导患者糖尿病低盐低脂饮食，避免糖块、果汁、和水果罐头等含糖高的食，多食纤维丰富食物如新鲜的蔬菜，如萝卜、白菜、生菜等，总热量一般每天在250-350g之间，包括全日早、中、晚三餐和加餐的总量。一般以米、面为主，但是选择粗粮较好，如燕麦、麦片、玉米面。三餐分配按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5。当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食摄入。3、加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无红、肿、发热、疼痛等感染迹象。4、足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热，洗净后用毛巾擦干，仔细检查有无皮肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。五、肾功能不全相关因素与心衰有关•1、指导患者进食优质蛋白质，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等；•2、监测生命体征，测量体重，准确记录出入量，观察有无体液过多的症状和体征；•3、保证休息，避免劳累，提供安静的环境。六、生活自理能力低下相关因素与心排血量下降有关•1、做好晨晚间护理，协助患者生活护理，如：床上进餐，饮水，排便等；•2、满足患者生活需要。•3、将呼叫器置于患者床头。七、焦虑相关因素与慢性病程、病情反复发作担心疾病的预后有关1、加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。2、关心病人，帮助病人建立战胜疾病的信心，配合治疗。一、静脉炎相关因素与泵入多巴胺有关•1、选择较粗的血管进行输液，避免反复使用同一根血管。•2、严格无菌操作，给予水胶体敷料保护。•3、加强巡视，观察输液部位有无红肿热痛及渗液现象，及时更换留置针，回血或者堵塞及时更换。•4、指导患者注意穿刺部位的保护，有不适及时通知护士。二、低血糖相关因素与注射胰岛素有关•1.监测血糖变化。•2.为患者讲解如出现心慌、出汗、饥饿感为低血糖反应，立即通知医生，并进食含糖量高的食物。•3..告知患者家属床旁要备些含糖高的食物，如糖块。三、低血压相关因素与心排血量下降有关•1、监测血压变化，如有异常及时通知医生。•2、指导病人不做体位突然变化的动作，以免引起体位性低血压。•3、观察患者有无头晕眼花等症状。四、便秘相关因素与长期卧床有关•1、评估病人大便次数、性状、习惯。•2、进食清淡易消化含纤维素丰富的食物，如：菠菜、卷心菜等。•3、指导患者顺时针方向按摩腹部，以促进肠蠕动。•4、嘱病人勿用力排便，遵医嘱使用缓泻剂，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。五、消化性溃疡相关因素与病情、服药有关•1、指导患者饭后服药。•2、指导患者进食清淡易消化饮食，戒酒、浓茶，避免食用坚硬、辛辣、刺激性食物。•3、指导患者养成合理的饮食习惯。•4、保持口腔舒适，增进食欲。六、坠床跌倒•1、床头挂警示标识，告知患者预防坠床摔伤的各项措施目的及意义，使患者及家属得到配合。2、坠床跌倒评分11分。•3、为患者加床档，告知患者家属加床档的使用方法。•4、将物品置于患者易取处，加强陪护，家属离开时告诉护士。•5、呼叫器置于患者床头，加强巡视，满足患者生活需要。患者入院时，根据病情诊断为心功能Ⅳ级知识链接点一、心功能的分级•Ⅰ级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。•Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。•Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无