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石家庄市第三医院心内二科刘志红（HeartFailure）心力衰竭心力衰竭1.心力衰竭基本概念、病因及分型2.心力衰竭发病特点、诊断3.心力衰竭患者的护理观察4.心力衰竭患者的治疗观察及抢救措施一、定义指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝对/相对低于全身组织代谢需要的综合症。心力衰竭的病因DCMNormalFHC病因（Causes）基本病因1.原发性心肌损害2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2003,30(1):24-27诱因（PrecipitatingCauses）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1.感染2.心律失常3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动5.环境、气候的急剧变化6.心脏负荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当:如洋地黄过量,心脏抑制药物等临床类型（FormsofHeartFailure）1.发展速度分为急性和慢性2.发生部位分为左心、右心和全心衰竭3.发生机制可分为收缩性和舒张性4.心排血量可分为高排血量型和低排血量型慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）又称为充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽、咯痰和咯血2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力发绀等。3.体征：(1)心脏增大(2)奔马律(3)肺罗音包括湿罗音、哮鸣音和干罗音(4)部分病人有交替脉(5)原有心脏病的体征右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。体征：(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，肝颈返流征阳性。(2)充血性肝肿大和压痛(3)水肿(4)胸水和腹水(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音全心衰竭左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。实验室检查(LaboratoryFindings)1.X线检查2.超声心动图：测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。3.化验：脑利钠肽（BNP100pg/ml）即可诊断心功能不全。4.心电图5.放射性核素和磁共振显像6.创伤性血液动力学检查实验检查X线检查•心影大小及外形•肺淤血：直接反映心功能状况•急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.实验检查超声检查•心脏结构•心脏功能血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别实验检查诊断和鉴别诊断一、诊断•器质性心脏病是诊断的基础•心衰的症状是诊断的依据病因-诱因-症状-体征-实验检查心功能分级（FunctionalClassification）NYHA分级（1964年修订）•Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。•II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。•III级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。•Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。（NYHA）心功能的分级和心衰的分度心功能分为四级，心衰分为三度：I级、II级、III级、IV级I度、II度、III度心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察•1、注意休息——轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳。中度心衰应短期卧床休息，病情好转后再下床活动。重度心衰应绝对卧床休息，并取半卧位。•2、注意饮食——采用低盐、高维生素、易消化饮食，少量多餐。要适当限制钠盐和水分的摄入，以免诱发与加重心衰。液体摄入量以每日1.5～2.0L为宜心衰病人的护理观察•3、记出入量——对心衰病人必要时要记出入量，即每日的入食水量、补液量等，为入量，尿量等为出量，一般入量不应大于出量，以免加重心脏负担，输液时，要严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在20~30滴为宜。液体摄入量以每日1.5～2.0L为宜。心衰病人的护理观察•4、观察病情——要多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有胸闷、心慌、气短时，更要注意。有呼吸困难时，可给半坐位，必要时给予吸氧。•5、皮肤护理——卧床或水肿病人要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避免局部皮肤受压。心衰病人的护理观察•6、预防并发症——心衰病人易患上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新鲜，阳光充足，温度适宜，防止受凉。另外，下肢要注意进行主动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成。保持大便通畅，勿用力排便，以免加重心脏负担，引起意外。治疗原则治疗原则（一）病因治疗基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷•休息•控制钠盐摄入•利尿剂的应用噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）（三）血管扩张剂的应用硝酸酯类、硝普钠（四）降低心肌耗氧量β受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔（五）改善心室重构血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、贝那普利、培哚普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦、替米沙坦等醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）（六）正性肌力药物•洋地黄类药物制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂(七)、起搏器治疗•心衰患者存在左右心室或房室之间的收缩不协调，导致心室充盈欠佳、二尖瓣反流，左室射血分数下降。通过心脏再同步化治疗（CRT）可改善房室、左右心室间以及心室内的收缩同步性，减少继发性二尖瓣反流，改善心脏功能。对于左室EF≤35%，QRS时限≥120ms，为CRT植入的适应症。•病人：邢成瑞住院号:289990研究证明，CRT益处：心功能平均改善：1-1.7级LVEF平均提高：5-7％6min步行距离增加：20-40％生活质量平均改善：20-50％双心室起搏除颤器治疗心衰治疗观察体位•患者入院时极度呼吸困难，必须予以半坐卧位，双足下垂，必要时四肢轮扎止血带,每侧20分钟，以减少静脉回流，减轻心脏负荷，改善肺通气。纠正低氧血症•给予高流量、高浓度氧气吸入，6～8L/min，将氧气通过５０％浓度酒精湿化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通气功能。吸氧方式可用鼻导管、面罩给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸，至少维持PaO270mmHg，或SaO290%。密切观察呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢。缺氧改善后改常规低流量吸氧。镇静剂使用•若无哮喘、呼吸抑制、房室传导阻滞等禁忌证，应迅速按医嘱给予吗啡注射液5mg加入生理盐水10ml缓慢静脉推注，推注时间不应少于10分钟。推注过程和过后必须严密监控呼吸和心率变化，注意有无呼吸抑制。血管扩张剂使用•微泵推注硝普钠。该药起效快，动、静脉均扩张，但水溶液遇光不稳定，使用时必须新鲜配制，严密避光，速度为10滴/min,注射过程应严密观察血压、心率、心律变化，随时调整速度，使血压控制在90/60mmHg以上；如果患者血压升高，应使血压控制在140/90mmHg以下为好。超过6h后应重新配制使用。毛花甙使用•患者入院后迅速进行动态十二导联心电图观察和心肌酶谱检查，排除急性心肌梗死后给予洋地黄负荷量。给予毛花甙丙注射液0.2mg加生理盐水20ml缓慢静脉注射，推注时间不应少于5分钟。心衰时心率可达140～160次/min，心衰控制后心率逐渐降低。同时注意观察有无中毒征，包括胃肠道、心脏和神经系统症状，尤其合并有肾功能不全、低血钾、贫血、老年人等应特别注意.氨茶碱使用•对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和／或室性心动过速。故应慎用。利尿剂使用•利尿药能减少血容量和减轻心脏前负荷，入院后立即据情况予20～40mg静脉注射。使用后应观察利尿效果和不良反应，准确记录尿量，一般用药后1～2小时排300ml以上尿量，心衰症状有所减轻，否则要评估原因。是药物剂量不足，还是血容量不足。同时抽血监测电解质，防止血钾过低。皮质激素使用•地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。护理措施总结•绝对卧床休息、保暖、持续心电监护，严密观察患者神志、血压、心率、心律、SPO2、呼吸频率、节律和深度，动态心电图实时了解心电活动和心肌供血情况，行深静脉穿剌，监测CVP，根据CVP测量结果决定输液量，调整、控制输液速度，记录24小时出入水量。抽血监测血气分析，准确记录给药前后的变化。同时，做好基础护理，包括口腔护理、皮肤护理，保持床单平整、干净等。心理护理急性左心衰病人情绪反应比较强烈，而情绪反应又加重病情。因此，•在接诊时以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切和蔼的言语接待病人。•抢救时沉着、稳重、严谨、有序，减轻和稳定患者的情绪。•在患者病情稳定后，解释各种操作目的、心衰发作的诱因，帮助患者客观地看待自已的病情，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。健康教育健康教育对患者的康复十分重要。在病情好转并稳定后对患者及其家属进行相关知识宣教，•1.如积极控制高血压、合理膳食。•2.饮食要清淡，肥胖者应减轻体重，降低基础代谢率，减轻心脏负担，•3.有冠心病者应低盐、低脂饮食，戒烟、戒酒，注意营养搭配，少食餐。健康教育•4.积极控制各种感染，预防感冒•5.注意休息和合理活动，适度运动以有氧运动为标准。•6.增强自身抵抗能力，保持乐观，稳定情绪，家庭成员之间要和睦相处，精神上要避免给患者剌激。健康教育•7.教会患者出院后病情的自我观察，知道什么情况可能是心衰发生或加重。•8.让患者知道所用药物是什么、副作用的表现和自我观察的方法。•9.学会脉搏和掌握脉搏节律的特点。健康教育•10.定期复诊，监测各项心肺功能指标。•11.同时，建立患者健康档案，定期电话随访，给予各种指导。个案——•患者男性56岁,诊断:心功能衰竭，抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂2.高流量氧气吸入（10～20L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4.吗啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（5～10mg）。5.快速利尿速尿（呋塞米，静注20～40mg）。6.血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者。8.氨茶碱静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎。10.其他紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用谢谢！