心力衰竭的临床用药

第17章心力衰竭的临床用药第1节强心药强心药包括：强心苷及非苷类正性肌力作用药强心双吡啶类。他们各具不同的临床药理学特征，分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。一、强心苷类【药理作用】1.正性肌力作用(positiveinotropiceffect)：增强心力衰竭患者心肌收缩性能。2．对交感神经功能的影响：主要是增敏窦压力感受器。3．降低衰竭心脏心肌的氧耗：4.心脏电生理作用：取决于其对心肌电活动的直接作用及通过植物神经系统的间接影响。【药代动力学】根据不同强心苷作用发生的快慢及持续时间的长短分为三类慢效强心苷中效强心苷速效强心苷１．吸收：主要经小肠吸收，生物利用度为40%－90％。２．分布：体内分布广，能通过胎盘屏障，心肌地高辛浓度为血浆的10－30倍，骨骼肌中的浓度仅为心肌的一半。3．代谢与排泄：地高辛主要经肾排泄，消除半衰期为36－48h，其排泄速度受肾功能影响颇大。【药物相互作用】一般常用药物与强心苷合用，通过影响后者的药代动力学过程和药效强度而改变其临床疗效和毒性。1.抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。2.抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。3.利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。【临床应用】1.心力衰竭：①疗效较好：低心输出量型心衰。②疗效较差：高心输出量型心衰。③不宜使用：心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。【不良反应】1.表现①心脏毒性：不同类型心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、房室结性心动过速、甚至出现室性停搏。②胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等。③神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。2.促发因素（诱因）①电解质紊乱：低血钾（合用利尿药需注意）②疾病因素：心肌缺血③老年：体重减轻，肾功能减退④药物的相互作用：A.延缓消除：抗心律失常药奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮B.增加生物利用度：抗生素如红霉素、四环酶素等C.提高心肌敏感性：利尿剂3．诊断和防治①强心苷中毒的诊断：动态观察体征及心电图改变化，强心苷血浓度监测（3ng/ml）。②心苷中毒的预防：个体化用、避免诱因、根据血药浓度调整药量。③心苷中毒的治疗：停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异抗体片段(Fab)。【剂量与用法】1.速给法：地高辛片首剂0.25-0.5mg，继后每6-8h服用0.25mg，可于1d内达到洋地黄化目的。2.地高辛逐日恒量给药法：地高辛片每日口服0.25mg，约1周左右（4-5个半衰期）达有效稳态血药浓度。二、强心双吡啶类（cardiacbipyridine）【药物】氨力农、米力农【药理作用】抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶，从而产生正性肌力作用、外周血管扩张。【临床应用与评价】仅限于严重心衰的短期应用，不适合口服制剂的长期应用。第2节血管扩张药一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【药物】卡托普利、依那普利、培哚普利等【药理作用】抑制血管紧张素转化酶，阻抑血管血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负荷；产生预防与逆转心肌肥厚与心脏的构形重建。【临床应用与评价】1.临床应用：①轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI制剂。②严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米+地高辛2.评价：在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。二、硝基血管扩张药（nitrovasodilators）【药理作用】释放NO，使cGMP合成增加而扩张血管。（一）硝酸酯类（nitrates）：硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrates）、硝酸甘油注射剂【临床评价】严重心衰的常用药物（第一线）硝酸异山梨酯与其他血管扩张药肼屈嗪合用可提高疗效。地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率。（二）硝普钠(sodiumnitropmsside)【临床评价】用于急性心肌更塞、心脏手术后的急性心衰、顽固性慢性心衰。【用药注意】本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监测血压、心率。第3节β受体阻断药【作用机制】拮抗过度兴奋的交感神经活性1.抑制肾素-血管紧张素—醛固酮系统的过度兴奋2.阻断儿茶酚胺对心肌β受体的激动作用，有利心肌β受体数日上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。3.阻断β受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。4.阻断β受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防止心律失常，降低猝死的发生率。【适应证】①扩张型心肌病伴心力衰竭。②冠心病心绞痛伴心力衰竭。③风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。【禁忌证】①严重心力衰竭、心脏指数低于2L/（min.m2）。②严重窦性心动过缓。③伴有病窦综合症者。④伴有高度房室传导阻滞者。⑤伴有支气管哮喘者。第四节心力衰竭的药物治疗原则1.采取综合治疗，减轻心脏负荷。2.限制钠盐摄入。3.利尿药的应用。4.ACEI的应用。5.强心苷类药物。6.硝酸酯类血管扩张药的应用。7.β肾上腺素能受体阻断药的应用。