宫颈病变与阴道镜

宫颈病变与阴道镜黄露•子宫颈上皮内瘤变的早期筛查诊断和合理干预是防治宫颈癌的重要环节。•早期准确的诊断子宫颈上皮内病变是问题的关键。•宫颈筛查国际采用三阶梯筛查法，即：细胞学，HPV阴道镜，病理组织学。•宫颈癌的筛查•宫颈细胞学和组织学异常的处理•临床问题和建议•阴道镜宫颈癌筛查程序：ACS、ASCCP和ASCP联合推荐指南各年龄段（女性）推荐的筛查程序附注＜21岁不必检查21-29岁每三年行细胞学检查30-65岁HPV检测联合宫颈细胞学检查每5年一次(推荐)单独细胞学检查（可选）每3年一次不推荐单独行HPV筛查＞65岁既往多次检查均示阴性，则不需筛查曾患有CIN2，CIN3或原位癌的患者应继续基于年龄的常规筛查至少20年接受过子宫全切术的女性不需要检查适用于无宫颈且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性接种过HPV疫苗的女性遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）•近期有证据表明：宫颈恶性肿瘤或癌前病变与HPV感染的风险因年龄有显著差异。而且，有证据表明，治疗宫颈疾病会给后续妊娠带来显著的风险，包括早产和低出生体重。上述因素引发对癌前病变的处理进行重新评价。•目的是明确宫颈细胞学和组织学异常结果的处理策略。课件中HPV指高危型病毒。2001Bethesda命名系统鳞状细胞Ÿ不典型鳞状细胞—意义未明—不能除外高级鳞状上皮内病变Ÿ低级别鳞状上皮内病变（LSIL）——包括HPV、轻度不典型增生和CIN1Ÿ高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）（包括：中重度增生、原位癌；CIN2和CIN3）Ÿ鳞状细胞癌腺细胞Ÿ不典型腺细胞（宫颈管、内膜、或非特异性）Ÿ不典型腺细胞，倾向于肿瘤（宫颈管，或非特异性）Ÿ宫颈原位腺癌Ÿ腺癌•宫颈异常处理正确指南的目的在于区别真正的宫颈癌前病变，和恶变风险很低的良性宫颈异常。•LSIL和CIN1均从细胞或病理学上反应HPV感染导致。•CIN2比较具有异质性。•CIN2诊断的可重复性较差。2006年ACOG发表的共识指南指出：•小概率的高级别CIN甚至癌漏诊是可以接受的。对于患者或临床医生而言，期望该风险降至0是不合理的，意欲将其降至0将会导致过度治疗，其结果是弊大于利。•越来越多认为，阴道镜的敏感性不如以前认为的那么高。研究表明无论阴道镜所见为何，应活检所有可见病灶，而且对于细胞学或病理异常为持续LSIL或持续HPV阳性的女性，应多次随诊阴道镜检查。宫颈上皮内瘤变的自然病程•HPVDNA携带在普通人群中非常常见。•高危型HPV存在是CIN2-3高危的标志物之一。高危HPV是CIN3形成和持续存在的必要条件。•当不典型增生级别越高，进展为癌的可能性越大，所需时间越短。尽管HPV感染到表现为CIN，可能发生在获得感染的几个月之内，CIN3到浸润癌的平均时间为8.1-12.6年。在免疫正常女性中，如此慢的变化过程意味着准确估计进展的风险，需要长期的随诊。宫颈细胞学•液基细胞学和传统的收集宫颈细胞标本的方法都适合用于筛查。宫颈细胞学筛查项目减少了浸润性宫颈鳞癌的发生率和死亡率。人乳头瘤病毒（HPV）•人类乳头瘤病毒(HPV)分为两类1)致瘤的2)非致瘤的。低危型HPV检测在宫颈癌预防中没有价值。•对于30岁或以上的女性，高危型HPV检测有助于预测在未来几年中是否将会诊断CIN2和3，即便目前其细胞学是正常的。•HPVDNA阳性在18-22岁女性中较大于29岁女性明显更为普遍（70%Vs30%）。•目前还不完全清楚哪些因素导致HPV病毒持续感染。HPV基因型别似乎是宫颈持续HPV感染和病变进展的最重要的决定因素。宫颈管取材•包括通过宫颈管刷取或传统的利用刮匙行颈管搔刮。•宫颈管取材不适用于妊娠妇女。•对于细胞学ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者，应考虑将宫颈管搔刮术作为阴道镜评价的一部分，除非已经计划行宫颈切除。临床问题和建议细胞学阴性但同期HPV检测阳性，如何随诊比较合适？•选择1:随访12月再次联合筛查；•选择2:检测基HPV-16或HPV-16/18:如果为阳性，立刻行阴道镜检，如果为阴性，12月后再次行联合筛查。图1.对30岁和以上女性，利用HPV-DNA检查辅助细胞学进行宫颈癌筛查对联合筛查中细胞学阴性而HPV病毒阳性的处理细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞，应如何处理？•ASCUS在绝经后女性发生较少，因此有可能有病理学意义。随年龄增加，HPV阳性率大大降低。对于年龄较大女性，HPV意义更大，可以减少阴道镜的检查人数。ASC-H发生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的处理应等同HSIL。宫颈细胞学报告ASC，不能除外HSIL（ASC-H），该如何处理？对于21岁或以上患者，LSIL或ASCUS、HPV阳性患者，应如何处理？如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行阴道镜检查，未发现CIN2-3，该如何处理？•由于单次阴道镜检查可能遗漏病变，患者行阴道镜检查未见CIN2或3的患者需要进一步随诊。•ASCUS-LSIL分流研究对不同阴道镜后随诊方案进行了评价，发现阴道镜后12个月行HPV检测，和每6个月行细胞学检测共2次，两种方法同样有效。不鼓励行联合的细胞学和HPV检测。•对于LSIL患者，在未发现CIN的情况下，不适于将诊断性宫颈切除或宫颈消融作为初治手段。宫颈细胞学检查报告HSIL，对于成年女性该如何处理？•对于没有生育要求的女性，单次诊治方案（就诊并治疗）更有吸引力（图6）。•对于HSIL且阴道镜结果不满意的患者，也建议行诊断性宫颈切除术，孕妇除外。•一些CIN2-3病变会自然消退，尤其是青少年和年轻成年女性。因此，对于有生育要求的年轻女性，初次评价使用阴道镜联合宫颈管取材是比较适合的。如果对HSIL的初次评价结果为CIN1，对此类成年女性该如何处理？•高级别的细胞学结果是否由阴道病变所致。•细胞学结果为HSIL的女性，即使阴道镜和活检结果阴性，高级别CIN的风险仍较高。应根据患者的要求进行个体化治疗。•如果组织学为发现CIN2-3，行诊断性宫颈切除术、阴道镜检查、或6个月、12个月时行细胞学检查均是可取的。对于没有生育要求的女性，诊断性宫颈切除更为适合。•对于青少年或年轻女性，2006年的共识指南添加了观察期待的处理方案。宫颈细胞学检查结果AGC或AIS，该如何处理？宫颈细胞学检查时发现子宫内膜细胞有何意义？•对于无症状的绝经前女性，出现良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞或组织细胞，不建议行后续检查评价。•对于绝经后女性，发现良性的内膜细胞，无论有无症状均建议行内膜检查。•全子宫切除术后女性细胞学报告有良性腺细胞，不推荐进一步检查。阴道镜检查同时，何时应行宫颈管搔刮（ECC）？•宫颈管取材最好针对未发现病变的未孕女性、阴道镜不满意、CIN2-3女性锥切术后内口切缘阳性患者阴道镜随访时。•特别对于40岁或以上女性，宫颈管搔刮更有价值。•对于细胞学检查有异常腺细胞、或在宫颈治疗后细胞学异常或HPV阳性女性，推荐行ECC。孕妇不宜进行。•但对于非孕期女性如果阴道镜结果满意，ECC结果阳性更可能是污染导致，因此不意味着需要行更深的锥切。对于计划行宫颈消融的患者ECC可能更有帮助，但若计划性切除治疗则可能不改变治疗方案。对HIV阳性的女性，其CIN2-3的处理有何不同吗？•HIV阳性患者很难清除HPV。•应该积极CIN治疗，尽管其复发风险较高（标准方案治疗后50%的复发率），因为这能有效阻断向癌的进展。•对HIV阳性的CIN2和CIN3患者处理应该相同，而不考虑是否应用抗逆转录病毒治疗。AIS应如何处理？治疗后AIS患者应如何随诊？•AIS的阴道镜改变可能很轻微，AIS通常是多灶性的，可能有“跳跃病灶”，常常延伸至远处而位于宫颈管内，故使不易切除干净。•对于已经完成生育的女性，全子宫切除仍是AIS的治疗方法。•宫颈锥切活检时，标本切缘状态和宫颈管取材的情况是预测病变残留的有用的临床因素。在决定后续治疗前，对所有AIS患者均应行锥切活检。•如果有保留生育功能要求，可考虑行保守治疗。如果计划行保守治疗，但锥切标本切缘阳性，或锥切同时宫颈管取材包含CIN或AIS，可行再次宫颈锥切术，以提高彻底切除的几率。这些患者应在6个月时，用联合宫颈细胞学、HPV-DNA检测和阴道镜同时ECC进行评估。对所有AIS女性建议治疗后长期随诊。如何处理阴道镜活检结果不确定为早期浸润性宫颈癌，该如何处理？如果LEEP或锥切活检显示切缘阳性，该如何处理？•大多数切缘阳性的患者并没有残留病变，因此尽管再次锥切可用于预防复发，但通常不是必要的。无需治疗观察随访即可，患者应于4-6个月时行细胞学检查及宫颈管取材。•CIN2-3累及锥切标本切缘或治疗后宫颈取材发现CIN2-3的患者，较切缘干净的患者，其病变持续的风险增加。•多项研究显示，切缘受累不是病变持续或复发的独立影响因素。持续或复发CIN的危险因素还包括年龄较大、病变较大、级别较高，年龄较大的CIN3患者持续/复发风险为50%。•对青少年不主张进行再次锥切术，因为可能对生育造成影响。同样该人群不适于全子宫切除。CIN2-3患者何时适合行全子宫切除术？•如果没有其他指征，如异常阴道出血或子宫肌瘤，通常不需行全子宫切除术。•当有复发病灶的患者的残存宫颈很小，以至于因为存在膀胱或阴道损伤的风险而不适于行再次宫颈锥切术时，可行全子宫切除术。•对于组织学诊断有复发或持续CIN2-3的患者，可行再次诊断性宫颈锥切或全子宫切除术。如果有可能行锥切，还是应在全子宫切除前进行锥切，以除外浸润性癌。对孕妇的处理和随访有何不同？•孕期行阴道镜检查最基本的目的即除外浸润癌。除非诊断CIN2-3，孕期不必因为LSIL进行早、中、晚孕各一次的阴道镜检查。•所有HSIL均应行活检，包括孕妇。但除非已经明确或怀疑有癌，孕期治疗CIN是禁忌的。在孕期细胞检查和产后复查过程中，CIN可能消退。产后6周之后行阴道镜和细胞学检查对规划治疗方案非常重要。•CIN2-3很少在孕期的几个月内进展为浸润癌。因此，如果除外癌，对孕妇进行观察应该是安全合理的方案。人类乳头瘤病毒疫苗接种•最近引入的针对HPV16和HPV18这两个最常见的致癌HPV基因型别的疫苗,使得宫颈癌初级预防前进了一大步。然而,这种疫苗的交叉防护能力有限。据预测,只有在疫苗广泛应用20年后才会看到宫颈癌发病的显著降低。•目前宫颈癌筛查仍然是保护妇女免受宫颈癌的最好的方法,筛查时不考虑HPV疫苗是否接种。这些指南适用在一般人群中宫颈癌的筛查。阴道镜对子宫颈病变的筛查诊治（1）•阴道镜是一种介于肉眼和低倍显微镜之间的放大镜，在强光源下直接观察子宫颈和下生殖道的病变。•醋酸白试验对CIN有较高的敏感性，阴道镜异常图像诊断CIN的三联症（醋酸白上皮，镶嵌和异型血管）•Reid评分评估诊断有助于诊断的标准化和重复性，使阴道镜检查与病理学结果更接近。阴道镜对子宫颈病变的筛查诊治（2）阴道镜检查的应用价值•早期诊断宫颈癌：对细胞学可疑或阳性者行阴道镜检查。•指导定位活检，提高早期诊断准确率。（常规的宫颈四点活检有一定盲目性）。阴道镜的局限性在于无法发现宫颈管内病变，出血，感染等都可以影响阴道镜的观察结果。•镜下鉴别良恶性病变，避免不必要的活检和锥切术。•可作为病变的观察和长期随访的工具。•诊断HPV的子宫颈SPI优于细胞学。阴道镜对子宫颈病变的筛查诊治（3）检查指征:•持续性轻度异常细胞学：ASCUS•细胞学CIN或癌•细胞学阴性，肉眼观察疑癌•临床可疑：接触性出血、异常白带、肉眼形态异常、质地硬且易出血•肉眼或放大镜下醋酸试验阳性•肉眼碘试验不着色•高危型HPV感染•外阴及阴道可疑病变宫颈组织解剖学（复习）•原始鳞状上皮：宫颈外口远端，光滑淡粉色；•原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液•原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端•新鳞柱交界(NSCJ)：转化区最近端•转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间区域阴道镜检查的主要形态学基础转化区TZ图解柱状上皮新鳞柱交界转化区鳞状上皮原始鳞柱交界宫颈管卫生部妇