实验诊断学重点概要1

第三章临床血液学实验诊断小结（一）RBC相关项目的病理变化及其主要临床意义（掌握）；临床意义:RBC及Hb增多:（1）相对性增多：血容量减少所致。严重呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿等。（2）绝对性增多：多为缺氧引起EPO代偿性增加导致RBC增多，少数为EPO非代偿性增加或造血系统异常所致。1）生理性增多：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈运动等。2）病理性增多：严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、房/室间隔缺损、法洛四联症；异常Hb病；真性红细胞增多症(PV)，RBC可达(7-10)×1012/L,Hb可达170-250g/L，部分患者可进展为(CML)；某些肿瘤和肾脏疾患可使EPO非代偿性增加导致RBC和Hb增多，如肾癌、肝癌、肾盂积水、多囊肾等临床意义:RBC及Hb减少:（1）生理性减少：3m-15y的儿童，比正常成人低10%-20%；妊娠中晚期及部分老年人。（2）病理性减少：各类贫血。***注：熟记RBC及Hb的参考值；贫血程度的分级（p67）（二）WBC计数、分类计数的临床意义（掌握）；1、WBC计数参考值：成人：(4-10)×109/L；新生儿：(15-20)×109/L；6m-2y：(11-12)×109/LWBC总数高于参考范围称WBC增多；WBC总数低于参考范围称WBC减少。2、WBC分类计数嗜酸性粒细胞粒细胞嗜碱性粒细胞杆状核粒细胞中性粒细胞单核细胞分叶核粒细胞大淋巴细胞淋巴细胞小淋巴细胞中性粒细胞的核象变化①核左移：PBC中不分叶粒细胞（中、晚幼、杆状核粒细胞）的比例增高超过5%时。常见于感染（化脓性）、急性失血、急性中毒、急性溶血反应。②核右移：PBC中出现5叶以上分叶核粒细胞的比例超过3%时。主要见于巨幼贫、应用抗代谢类药物，如阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等。异型淋巴细胞正常人PBC中可出现2%的异淋，实质为T淋巴细胞增生亢进所致。可见于：1）感染：传单、流行性出血热。2）药物过敏。3）输血、血液透析及体外循环后。4）其他：免疫性疾病、粒细胞缺乏、放疗后。Downey分型Ⅰ型：泡沫型Ⅱ型：不规则型Ⅲ型：幼稚型中性粒细胞增多常伴有WBC总数的增多。生理性增多1）年龄：新生儿→婴幼儿→青春期（与成人基本相同）；2）日间变化：早晨较低，下午较高；3）运动、疼痛、冷热刺激、情绪影响：升高；4）妊娠与分娩：妊娠时可达15×109/L，分娩时可高达34×109/L，分娩2-5d后正常；5）其他：吸烟者高30%。病理性增多1）急性感染：特别是化脓性球菌感染（金葡、溶链、肺链等）。2）严重的组织损伤和大量血细胞破坏：严重外伤、大手术后、大面积烧伤、冻伤及血管栓塞引起的局部组织缺血性损伤（心梗），严重的血管内溶血。3）急性失血：大出血所致的缺氧及机体应激反应所致。4）急性中毒：代谢性中毒（DM）；化学药物中毒（Pb、Hg);生物中毒（昆虫、蛇、毒蕈）。5）白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。中性粒细胞减少白细胞减少：WBC4×109/L；粒细胞减少症：N1.5×109/L；粒细胞缺乏症：N0.5×109/L1）感染：特别是G-杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌；病毒感染；原虫感染。2）血液系统疾病：AA、非白血性白血病(aleukemicleukemia)。3）理化损伤：电离辐射（X射线、γ射线）；化学物质（苯、铅、汞）；化学药物（氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药等）。4）单核-吞噬细胞系统功能亢进：脾亢（门脉性肝硬化等）。5）自身免疫病：如SLE，产生自身抗体。嗜酸性粒细胞临床意义:（1）嗜酸性粒细胞增多1）过敏性疾病：支气管哮喘、药物过敏、食物过敏、荨麻疹等。2）寄生虫病：某些寄生虫感染E可高达90%以上。3）皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。4）血液病：嗜酸性粒细胞白血病、CML等。5）某些恶性肿瘤：如肺癌等。6）某些传染病：猩红热较特殊。（2）嗜酸性粒细胞减少无显著临床意义。嗜碱性粒细胞临床意义:（1）嗜碱性粒细胞增多1）过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物过敏、RA等。2）血液病：嗜碱性粒细胞性白血病、CML等。3）恶性肿瘤：特别是转移癌。4）其他：DM、流感、水痘、结核等。（2）嗜碱性粒细胞减少无临床意义。淋巴细胞临床意义:（1）淋巴细胞增多1）感染：主要见于病毒感染，如风疹、麻疹、流腮、传单等；还可见于某些杆菌、TB、梅毒螺旋体感染。2）恶性肿瘤：淋巴系统白血病、淋巴瘤等。3）其他：自身免疫病、GVHR或GVHD等。(2)淋巴细胞减少主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、ALG等。单核细胞临床意义:（1）单核细胞增多1）某些感染：心内膜炎、疟疾、黑热病等。2）血液病：AMoL、MDS、某些疾病的恢复期(单核阵雨)。（2）单核细胞减少无临床意义。（三）PLT计数的临床意义（掌握）；PLT计数临床意义：1）减少：①生成障碍②破坏过多③消耗增加④分布异常⑤假性减少2）增多：①原发性增多②继发性增多（四）ESR的影响因素及临床意义（掌握）；RBC沉降率(ESR)是指RBC在一定条件下自然沉降的速率。一．影响ESR的主要因素1、血浆中各种蛋白比例的改变，与总蛋白浓度无关：小分子蛋白主要是白蛋白，带负电较多，使细胞间相互排斥，不利于RBC缗钱状排列的形成，ESR减慢；大分子蛋白则相反，如Fib、ARP、Ig、巨球蛋白等，ESR加快。2、RBC数量和形状的影响：RBC减少，阻力减小，ESR加快；RBC直径越大ESR越快；球形RBC、镰形RBC不易聚集而使ESR减慢。二．临床意义（ESR加快）1．生理性12岁，60岁；妇女月经期；妊娠三个月以上。2．病理性1、各种炎症：细菌感染时ARP分泌增多，2-3d时可见ESR加快；风湿热、TB时，Fib、Ig增多，ESR加快。2、组织损伤及坏死：较大创伤。心梗ESR加快，心绞痛无变化，借以鉴别。3、恶性肿瘤：增长快的ESR加快，与分泌蛋白、组织坏死、继发感染及贫血有关。4、各种原因导致血浆球蛋白增加：如SLE、MM、肝硬化等。5、其他：贫血、As、DM等，CHE增高，ESR加快。（五）RBC、WBC形态改变及其临床意义（了解）；（六）PLT其他参数的临床意义（熟悉）。作业：（一）熟记RBC计数及Hb测定的参考范围；（二）熟记WBC计数及分类的参考范围；（三）熟记PLT计数的参考范围；（四）熟记WBC减少、粒细胞减少、粒细胞缺乏的定义。网织红细胞测定网织红细胞(reticulocyte,Ret)是晚幼红脱核后，胞质内含有残存的RNA/DNA等嗜碱性物质，在煌焦油蓝或新亚甲蓝活体染色时，呈现出浅蓝或深蓝色网织状。参考值：手工计数：0.005-0.015；绝对值（24-84）×109/L血液分析仪：male(0.0092-0.0271)female(0.0061-0.0220)临床意义Ret增多：表示骨髓红系增生旺盛，常见于增生性贫血（HA、IDA及巨幼贫）及失血性贫血；某些贫血治疗的恢复期明显增多，如IDA补充铁剂后。Ret减少：表示骨髓造血功能减低，常见于AA，也可见于AL时骨髓内细胞大量浸润。MCVHCHMCHC疾病正细胞性贫血正常正常正常再障，急性失血，溶贫大细胞性贫血10032正常巨幼贫小细胞性贫血8026正常慢性疾病引起小细胞低色素性贫血8023300缺铁贫，血红蛋白病TheclinicalsignificanceofRDW用于缺铁性贫血和轻型地中海贫血的鉴别诊断用于IDA的早期诊断及疗效观察用于贫血的形态学分类MCVRDW贫血类型常见疾病增高正常大细胞均一性贫血AA增高大细胞非均一性贫血MDS、巨幼贫正常正常正常细胞均一性贫血慢性病性贫血、失血性贫血增高正常细胞非均一性贫血早期IDA、MF、铁粒幼细胞贫血减低正常小细胞均一性贫血轻型地中海贫血增高小细胞非均一性贫血IDA第二节骨髓细胞学检查小结（一）血液病（IDA、MA、AA、MDS、急慢性白血病）的血象、骨髓象特征、诊断及鉴别诊断依据（掌握）；缺铁性贫血(IDA)IDA是指体内贮存铁耗尽，从而影响血红蛋白合成所引起的一类贫血。特点是骨髓、肝脾等造血组织内缺乏可染色铁，血清中铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低，呈小细胞低色素性贫血。IDA前还有2个阶段：最早体内贮存铁耗尽，称为隐性或潜在缺铁期；继之，红系细胞内发生缺铁，称为缺铁性红细胞生成。此2个阶段虽有铁缺乏，但并未表现出贫血。再生障碍性贫血(AA)ALL骨髓增生异常综合征(MDS)MDS分类难治性贫血(RA)难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多(RAS)难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)转化型难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB-T)慢性粒-单核细胞白血病(CMML)MDS分型标准（二）急性白血病的MIC分型的临床应用（掌握）（急性白血病ALL的实验室诊断（重点）AML的实验室诊断（重点）AL的分型急性淋巴细胞白血病(ALL)FAB分型ALL分型L1（小细胞型）L2（大细胞型）L3（Burkitt型）细胞大小小细胞为主占4/5，大细胞为主，占4/5，大细胞为主，（12um为界）＜12um＞12um大小较一致核型规则一致，不规则，尚不一致，规整偶有凹陷、折叠核染色质较粗、致密，结构较疏松，结构较不一致呈细点状较一致，着色深厚着色较浅均匀着色较深核仁无或小，不清楚1～多个，清楚小泡状1～多个清楚小泡状胞浆量甚少常较多较多胞浆嗜碱性轻、中度不定深兰胞浆空泡无或少见无或少见多见，明显蜂窝状穿凿样，核浆均见空泡核/浆N/C高N/C低N/C低N/C（以胞浆占细胞面积的20%为界）有丝分裂少见少见易见（约5%）急性粒细胞白血病未分化型（M1）原始粒细胞≥90%（NEC）；早幼粒细胞很少；中幼粒以下阶段少见或罕见。急性粒细胞白血病部分分化型（M2）M2a：原始粒细胞30%～89%（NEC），单核细胞＜20%，早幼粒以下阶段＞10%。M2b：骨髓中原始、早幼粒细胞明显增多，以异常中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，若RAEB幼粒细胞出现Auer小体，应归入RAEB-T。备注环形铁粒幼幼粒细胞有PBC中单核15%Auer小体1000/mm3其他特点5%5%5-20%20-30%5-20%BM原始细胞1%1%5%≥5%5%5%5%PBC原始细胞RARASRAEBRAEB-TCMML分型有明显的核浆发育不平衡，此类细胞常＞30%。急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主＞30%（NEC）。胞浆中有大小不等的颗粒。M3a（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚至融合。M3b（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。急性粒-单细胞白血病（M4）按粒系和单核系形态不同，分为以下四种类型：M4a：原始、早幼粒细胞增生为主，原始、幼稚单核细胞≥20%（NEC）。M4b：原始、幼稚单核细胞增生为主，原始、早幼粒细胞＞20%（NEC）。M4c：原始细胞同时具有粒系、单核细胞系双重形态特征＞30%（NEC）。M4Eo：除具有M4特点外，还有胞浆内含有粗大而圆的嗜酸性颗粒和着色较深的嗜碱性颗粒的粒细胞占5%～30%（NEC）。急性单核细胞白血病（M5）M5a（未分化型）：骨髓中原始单核细胞（NEC）≥80%。M5b（部分分化型）：骨髓中原始、幼稚单核细胞＞30%，原始单核细胞＜80%。红白血病（M6）骨髓中红细胞系＞50%，且有形态学异常。1.非红系原始粒细胞（或原始+幼稚单核）细胞＞30%。2.血片中原始细胞＞5%，骨髓中原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞）＞20%。急性巨核细胞白血病（M7）外周血中有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞≥30%；原巨核细胞有电镜或单克隆抗体证实。（三）慢性白血病慢性粒细胞白血病(chronicmyelocyticleukemia,CML)血象：Hb及RBC逐渐减少，常见有核RBC；WBC显著增高，可见各阶段粒细胞，以中性中幼粒细胞以下阶段为主，B、E多增多；PLT早期增多或正常，晚期减少；NAP明显减低或缺如。慢性淋