实验诊断学：临床生化

临床生化检查浙江大学附属一院陈燕临床生物化学检查肝病常用实验室检查血浆蛋白质代谢检查：清蛋白测定(albumin,A)：参考值：40-55g/L血清总蛋白和清蛋白降低临床意义：清蛋白合成不足(肝细胞损坏)、蛋白摄入不足(营养不良)、蛋白丢失过多(肾病综合征、烧伤等)、蛋白消耗增加(恶性映肿瘤、重症结核)、血液稀释球蛋白(globulin,G)：参考值：20-30g/L临床化学检查蛋白质代谢检查血清球蛋白增高临床意义：慢性肝病M球蛋白血症自身免疫性疾病慢性炎症和慢性感染(结核病、黑热病等)正常成人A/G比值：1.5-2.5:1A/G比值降低或倒转：血清蛋白电泳意义：略临床化学检查肝病常用血清酶检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)：以肝细胞中含量最多，其次是骨骼肌、肾、心肌等。在肝细胞中主要存在于肝细胞质中。半衰期47h天门冬氨酸氨基转移酶(AST)：主要分布于心肌，其次是肝、骨骼肌和肾中。在肝细胞中主要存在于线粒体中。半衰期17h在肝细胞等损伤时，这二种酶均升高。参考值：ALT3-50U/LAST3-40U/L临床化学检查临床意义：急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆道阻塞、洒精肝、脂肪肝、药物性肝炎、肝癌、心肌梗死、皮肌炎等。急性重症肝炎病情恶化时：可出现黄疸加重，胆红素升高，但转氨酶却减低，即胆酶分离现象，提示肝细胞坏死，预后不佳。临床化学检查碱性磷酸酶测定(ALP)：主要分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中，在肝中主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入肠道。在骨组织中由造骨细胞产生临床化学检查碱性磷酸酶测定的临床意义：各种肝内、外胆管阻塞性病、ALP明显升高，ALP与ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别。骨骼疾病：在骨组织中ALP由造骨细胞产生，成骨细胞瘤、佝偻病、纤维性骨炎等疾患时血ALP升高。生理性增高：儿童生长期、妊娠后期等。临床化学检查γ-谷氨酰转移酶测定(GGT或γ-GT)：该酶主要分布在肾、肝、胰等，血清中主要来自肝胆系统。肝中主要分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统增高临床意义：胆道阻塞性疾病：胆汁郁滞、肝癌明显增高病毒性肝炎和肝硬化：洒精性和药物性肝炎：胰腺癌或炎、前列腺癌等轻度增高。临床化学检查1、氧化酶测定(MAO)：该酶主要分布在个肝、肾、心、脑中，肝中MAO来源于线粒体中，其能促进结缔组织的成熟，参与胶原成熟最后阶段架桥形成，使胶原和弹性硬蛋白结合。MAO测定能反映肝纤维程度2、脯氨酰羟化酶测定(PH)PH是胶原纤维合成酶，肝脏纤维化时胶原纤维合成亢进，在肝中及血清中活性均增高。肝脏纤维化标志物检查Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定(PⅢP)：Ⅲ型胶原主要于肝纤维化早期增加，血液中的PⅢP主要是肝纤维化早期的标志物。是敏感的肝纤维化化学指标，诊断阳性率为90%。慢性肝炎、肝硬化患者肝脏的结缔组织的生物合成增加。肝癌生物化学指标检测临床化学检查甲胎蛋白测定(AFP)原发性肝细胞癌患者血清中AFP明显升高，阳性率为67.8%~74.4%。50%的患者AFP300μg/L，此外病毒性肝炎、肝硬化、睾丸癌、妇女妊娠等均可增高。α-L-岩藻糖苷酶(Fucosidase,AFU)：存在于人体组织(肝、脑、肺、肾等)用于肝细胞癌和其它肝占位性病变的鉴别诊断，肝癌时AFU明显增高。临床化学检查临床化学检查肝是人体含酶最丰富的器官，含有数百种：肝细胞内酶：ALT、AST、LDH肝细胞合成酶：凝血酶肝和某些组织合成的酶：ALP、Ү-GT与肝纤维组织增生有关的酶：MAO、PIIIP胆红素代谢功能检测临床生化检查黄疸（Jaundice）是由于血清中胆红素高致皮肤、粘膜和巩膜黄染的症状和体征假性黄疸：食物：进食过多的含胡萝卜素的食物，如：胡萝卜、南瓜、西红柿、柑橘等药物：环孢霉素A、氯丙嗪等老年人：球结膜下脂肪堆积黄疸病因学分类：肝细胞性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸临床化学检查血清胆红素检测：胆红素正常代谢：红细胞-胆红素(UCB)-结合胆红素(CB)-尿胆原，大部分氧化为尿胆素随粪排出(称粪胆素)，小部分由肠粘膜吸收经门脉到肝，其大部分转变为结合胆红素，又随胆汁排到肠内,小部分尿胆原经体循环由肾排出。临床化学检查血清胆红素检测：总胆红素(STB)：3.4~17.1µmol/L，结合(CB)：0~6.8µmol/L非结合(UCB)1.7~10.2µmol/L临床意义：判断有无黄疸及黄疸程度判断黄疸原因及判断黄疸型临床化学检查正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素尿内胆色素CBUCB尿胆红素尿胆原正常人0~6.81.7~10.2阴性0.84~4.2梗阻性黄痘明显增加轻度增加强阳性减少或缺少溶血性黄痘轻度增加明显增加阴性明显增加肝细胞性黄豆中度增加中度增加阳性正常或轻度增加临床化学检查胆碱酯酶测定：一类为乙酰胆碱酯酶，主要分布于红细胞和脑灰质中，另一类为酰基胆碱酰基水解酶，又称血清胆碱酯酶，主要分布在肝、脑白质和血清中。临床意义降低：有机磷中毒两种酶活性都可降低，一般以后一类酶活性降低为诊断依据。肝有合成胆碱酯酶的功能，如肝炎、肝硬化、肝癌等病时乙酰胆碱酯酶活性降低临床化学检查内分泌与代谢疾病实验室检查血糖(BloodSugar)健康成人空腹血糖(fastingplasmaglucose，FPG)参考范围葡萄糖氧化酶法；3.9~6.1mmol/L生理功能：氧化提供组织能量、组成人体的重要成分、转变为脂类和必需氨基酸血糖的来源：食物中糖肝糖原分解糖异生(氨基酸、乳酸、甘油、丙酮酸等非糖物质)单糖转化(半乳糖、果糖等转变为葡萄糖)一临床化学检查糖的去路：在组织中氧化分解供能在肝、肌肉等组织中合成糖原转变为非糖物质(甘油、脂肪酸、氨基酸)转变为其它糖或糖类衍生物(核糖、氨基多糖等)血糖过高由尿排出临床化学检查血糖调节：肝是调节血糖主要器官。肌肉等组织对糖有摄取和利用作用神经调节肾调节激素调节：降糖激素：胰岛素升糖激素：胰高糖素、糖皮质激素、生长激素、肾上腺素、甲状腺素、葡萄糖转运因子、生长抑素、胰岛素样生长因子临床化学检查耐糖现象：进糖—血糖增高—胰岛素分泌—促糖合成肝糖原—血糖降至空腹水平,称耐糖现象糖耐量减低(impairedglucosetolerance,IGT)：糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后血糖急剧升高，但在短时内不能降至原有水平，此称为糖耐量减低。临床上可见于糖尿病、肥胖病、甲亢、皮质醇增多症等。IGT：FPG7.0，2hPG为7.8~11.1(mmol/L)临床化学检查口服糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)试验方法：略适应症：血糖高于正常范围但又末达到糖尿病诊断标准者、诊断妊娠糖尿病等OGTT中2小时血浆葡萄糖的分类：7.8mmol/L(140mg/dl)为正常，大于或等于7.8但小于11.1mmol/L(大于或等于140mg/dl但小于200mg/dl)为糖耐量减退一临床化学检查糖尿病诊断(1997，ADA)：具有糖尿病症状，FPG大于或等于7.0mmol/L或OGTT2hPG大于或等于11.1mmoI/L或任何时候的血糖大于或等于11.1mmoI/L。临床症状不典型者，需重复检查一次临床化学检查血清胰岛素测定：参考值：空腹胰岛素浓度：10~20mu/L(RLA法)口服葡萄糖后30~60/min上升，可为基础值的5~10倍，3小时后降至正常。胰岛素释放试验：是反映B细胞储备能力的试验，试验方法与OGTT相同临床意义：略临床化学检查血清糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白(GHb)主要是HbA参考值：电泳法：5.6%~5.7%临床意义：可反映测前2-3个月内平均血糖水平，对鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖有作用，作为糖尿病控制长期观察指标，上卜个上临床化学检查血浆脂质及其代谢物检查血浆脂质组成：总胆固醇(totalcholesterol,TC)包括游离胆固醇及胆固醇酯甘油三酯(triglyceride，TG)磷脂(phospholipid，PL)游离脂肪酸(freefattyacid，FFA)卜临床化学检查血清胆固醇(TC)来源：外源性：食物(内脏、蛋黄、奶油、肉类)占10%~20%内源性：肝合成占70%~80%，还有小肠、皮肤胆固醇转运：在LDL(3/4)由肝向末梢组织转运，在HDL(1/4)由末梢组织向肝转运。胆固醇转化：作为细胞膜的成分,在肝中降解为胆汁酸，经胆汁随粪便排出体外，是合成肾上腺皮质激素、性激素及VitD等的重要原料。临床化学检查皮肤中的胆固醇经酶的作用变成7–脱氢胆固醇，在照射后变成VitD3。vitD3主要参与钙与磷的新陈代谢。胆固醇增高：原发性：家族性高TC血症、混合性高脂血症等继发性：高热量饮食、高胆固醇饮食、疾病胆道阻塞：结石、肝癌、胰腺癌等药物：ß受体阻滞剂、糖皮质激素等临床化学检查胆固醇增高常见疾病：动脉粥样硬化糖尿病：脂肪合成代谢减退，脂肪动员和分解加强甲减：甲状腺激素促进胆固醇降解、排泄和促进胆固醇生物合成，甲减时后者大于前者。肾病综合征：由于尿中蛋白大量丢失，肝代偿合成脂蛋白增加所致临床化学检查甘油三酯(triglyceride,TG)来源：外源性：食物内源性：肝、脂肪组织及小肠是合成TG的主要场所。去路：提供能量、甘油三酯在脂蛋白脂酶作用下变成游离脂肪酸,在末梢组织以能源形式被利用甘油三酯增高意义：原发性高甘油三酯血症：下临床化学检查继发性TG增高：摄入多、动脉粥样硬化、疾病等甲状腺功能够减退肾病综合征糖尿病严重高TG可引发胰腺炎，TG增高也是动脉硬化和冠心病的危险因素。心临床化学检查高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C)HDL在胆固醇由末梢组织向肝逆转运中起重要作用，将沉积在血管壁的胆固醇运至肝分解，肝将HDL从外周组织转运来的胆固醇转化为胆汁酸，排入肠道。因此HDL有抗AS作用。另一方面HDL也具有抗炎特性，可以不被临床意义：HDL－C减低：高糖、素食、吸烟、肥胖、药物：雄激素、ß受体阻断剂、塞嗪类利尿剂等。而雌激素、胰岛素、烟酸、他订类药使HDL-C增高临床化学检查低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C)LDL是富含胆固醇的脂蛋白，其组成中接近一半为胆固醇。LDL来源：由VLDL异化代谢转变来，其次是由肝合成LDL的降解是通过LDL-R途径进行的临床生化检查LDL-C主要功能：转运内源性胆固醇，即将胆固醇从肝运向周围组织细胞，使动脉内膜下沉积大量脂质，促进动脉硬化外，还通过清道夫受体进行代谢LDL-C水平通常可代表TC水平，TC增高通常有LDL-C增高,LDL增高是心血管疾病主要预测因子LDL-C升高多因受体缺陷或代谢障碍而致降脂中降LDL-C是首要目标，他汀类药是首选临床化学检查高脂血症临床分类：高胆固醇血症：TC增高高甘油三酯血症：TG增高混合性高脂血症：TC、TG均增高低高密度脂蛋白血症：HDL-C降低临床化学检查调脂药物HMGCoA还原酶是肌体合成胆固醇限速酶，他汀类药是HMGCoA还原酶抑制剂，阻断合成胆固醇酶，能降胆固醇。植物油或鱼油含不饱和酸较多，可使血中胆固醇降低，因此亚油酸丸、鱼油丸降脂阴离子交换树脂药‘考来稀胺’可干扰肠道胆汁酸盐重吸收，促机体用更多胆固醇变成胆汁酸，降低胆固醇临床化学检查心脏的生物标志物检查血清肌酸激酶(CK)及其同工酶CK主要分布于骨骼肌和心肌，其次是脑。CK分成三种亚型，即CK-BB,(脑)CK-MB，(98%-99%存在于心肌)CK-MM(骨骼肌和心肌)临床意义：CK升高是AMI早期诊断的较敏感指标，病毒性心肌炎明显升高，肌萎缩、肌炎、肌损伤等均可升高临床化学检查乳酸脱氢酶(LD)分布：心肌、骨骼肌、肾等含量最丰富。LD升高见于：AMI时,LD比CK、AST升高晚，但持续时间长，急性肝炎、慢性肝炎、肝癌、白血病、淋巴瘤、骨骼肌损伤等亦增高。LD同工酶LD1、（LD2）主要来自心肌，心梗时升高最明显，其改变早于总LDAST在心梗起