骨科创伤常见原因与创伤疼痛管理

P4-骨科创伤常见原因与创伤疼痛管理NSAIDs在骨科创伤疼痛的应用创伤疼痛——不容忽视的临床问题01常见骨科创伤的疼痛管理02录目CONTENTS•创伤的常见原因及特点•一般性原则•脊柱创伤的疼痛管理•骨折后的疼痛管理•轻微创伤的疼痛管理：拉伤、扭伤、软组织损伤洛索洛芬钠在骨科创伤的应用03•洛索洛芬钠片剂的应用•洛索洛芬钠贴剂的应用创伤疼痛——不容忽视的临床问题，及早镇痛是关键中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议.中华骨科杂志,2008,28(1):78-81•创伤疼痛是骨科医生面临的常见临床问题•如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题创伤疼痛影响患者工作、活动等日常生活5.7554.66.16.60246810娱乐情绪睡眠正常行走日常活动工作创伤疼痛对日常生活的影响创伤疼痛对正常的工作的影响最大(平均得分为6.6分)，对日常活动(6.1)和娱乐(5.7分)的影响次之•一项探索性研究，纳入82例出院约2周的创伤患者，使用问卷评估患者受伤相关疼痛的发病率、强度和对日常生活的影响((以0-10分评估影响程度)。98%的患者出院时存在疼痛，81%在进行问卷调查时疼痛仍未缓解GoldsmithH,etal.JTraumaNurs2017Mar/Apr;24(2)创伤疼痛带来一定程度的焦虑、抑郁•纳入545例严重下肢外伤患者，分别在3、6、12和24个月后使用视觉模拟“目前的疼痛强度”量表和短暂症状量表评估抑郁和焦虑程度创伤疼痛可预测抑郁(3–6个月SRW=0.07,P=.05;6–12个月SRW=0.06,P=.10)和焦虑的发生(3–6个月SRW=0.05,P=.21;6–12个月SRW=0.08,P=.03)SRW:结构方程模型分析结果CastilloRC,etal.Pain2013Dec;154(12)目前，创伤患者疼痛管理制度仍不完善•目前，各医疗机构中，急救护理链中创伤患者的疼痛管理存在明显差异，并且偏离了权威指南的建议•尽管不同的医务人员对指南的依从性有所不同，依从率最高的机构也仅52%ScholtenAC,etal.Injury.2015May;46(5):798-806.骨科创伤疼痛控制不佳•一项前瞻性队列研究，纳入450例因急性创伤进入急诊室的患者，调查入院及出院时疼痛发生率、严重程度及治疗情况37461701020304050疼痛减轻未改善疼痛加重患者比例(%)创伤患者出院时疼痛改善情况91%出院时存在疼痛86%出院2周时存在疼痛BerbenSA,etal.Injury.2008;39(5):578-585骨科患者对创伤疼痛管理的满意度不高骨科患者术后疼痛管理策略及临床质量评估量表(SCQIPP)评分平均分为3.8，平均分＜4.0表示结果不令人满意，患者未得到满意的疼痛处理。对178例骨科术后患者使用术后疼痛管理策略及临床质量评估量表(SCQIPP)进行调查，旨在了解骨科患者对术后疼痛管理策略的评价，为正确管理骨科术后患者疼痛提供依据。！创伤患者镇痛的必要性•严重疼痛患者中，创伤疼痛是其中的一大类；因此，需要给予创伤患者有效且经济的镇痛药•提供有效的、廉价的、与阿片药物镇痛效果相当的药物是创伤管理的关键WHO创伤治疗指南WHOGuidelinesforessentialtraumacare.疼痛管理是创伤救治的重要一环创伤患者采集信息，提供支持骨折(包括复杂性骨折)严重创伤(包括脊柱创伤)颅脑创伤服务机构患者体验疼痛管理为16岁者或≥16岁但易受伤害者提供支持服务NICEPathways:truamaoverview.诊疗路径：创伤总论（NICEPathways:traumaoverview）麻醉药物创伤疼痛相关的药物•布比卡因(或等价物)•全身麻醉剂(氟烷或等价物)•氯胺酮•利多卡因(或等价物)•一氧化二氮•氧气•硫喷妥钠(或等价物)•地西泮(或等价物)•阿托品镇痛消炎药•吗啡(或等价物)•可待因(或等价物)•阿司匹林•布洛芬(或等价物)•对乙酰氨基酚WHOGuidelinesforessentialtraumacare.创伤疼痛——不容忽视的临床问题01常见骨科创伤的疼痛管理02录目CONTENTS•创伤的常见原因及特点•一般性原则•脊柱创伤的疼痛管理•骨折后的疼痛管理•轻微创伤的疼痛管理：拉伤、扭伤、软组织损伤洛索洛芬钠在骨科创伤的应用03•洛索洛芬钠片剂的应用•洛索洛芬钠贴剂的应用（一）创伤的常见原因1.交通伤交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。2.坠落伤随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。二、创伤的常见原因及特点3.机械伤机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨折。4.锐器伤伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致内脏或大血管损伤，出血多。5.跌伤常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。6.火器伤一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。（二）现代创伤的特点高能高速群伤多多发伤多在创伤病人中多发伤约占50%注意:表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤受伤部位损伤脏器颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颜面损伤开放性骨折伴大出血胸部外伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）腹部损伤腹腔内脏器损伤骨盆骨折脊椎创伤伴有后腹膜血肿所致休克脊椎骨折并神经系统损伤。上肢肩胛骨或长骨骨折下肢长骨骨折软组织损伤伴有广泛的挫伤、出血两个概念区别复合伤——两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的(原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。)多处伤——同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。疼痛(pain)疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、心理活动国际疼痛学会(IASP)(1986)：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历争议：生理和心理因素如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗创伤疼痛的发生机理指南建议，急诊创伤患者首先应控制疼痛•急诊创伤患者进行急诊诊治时，首先应控制疼痛，可使用药物治疗或非药物治疗•药物治疗包括口服给药、局部用药、静脉注射、鼻腔给药、呼吸系统给药(如N2O)2016AcEMC/WSES意见书：急诊创伤管理PrevaldiC,etal.WorldJEmergSurg.2016Jun18;11:30.创伤疼痛的药物选择非阿片类药物•NSAIDs院内和出院后均可使用NSAIDs，但应最低有效剂量和最短疗程，对于肾功能不全、心衰以及胃肠道出血风险的患者，特别是老年人，应慎用NSAIDs。能用NSAIDs缓解急性疼痛的患者，若有系统使用的禁忌症，可用外用类NSAIDs剂型。•对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚可单用于（轻微疼痛），也可与其他镇痛药物联用（中至中度疼痛）临床诊疗指南·疼痛学分册/中华医学会编著-北京：人民卫生出版社，2007.1MotovS,StrayerR,etal.JEmergMed.2018Mar6.pii:S0736-4679(18)30032-5.美国急诊医学学会（AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM）2018年急诊科急性疼痛处理的白皮书（TheTreatmentofAcutePainintheEmergencyDepartment:AWhitePaperPositionStatementPreparedfortheAmericanAcademyofEmergencyMedicine）创伤疼痛的用药原则创伤疼痛的药物选择非阿片类药物•氯胺酮氯胺酮是急诊科处理急性疼痛的补充性非阿片类镇痛药。一般在亚麻醉剂量（sub-dissociativedose）使用，应考虑到其高概率发生的精神副作用。•局麻药利多卡因和布比卡因可用作急诊科某些患者的镇痛，有器质性心脏病的患者应慎用。•笑气儿科患者也可使用笑气，成人患者也可单用笑气或作为辅助药物。阿片类药物•急诊科医生应尽可能的使用非阿片和非药物疗法处理急性疼痛，特别是出院后患者，仅在利大于弊是才选择阿片类镇痛药MotovS,StrayerR,etal.JEmergMed.2018Mar6.pii:S0736-4679(18)30032-5.美国急诊医学学会（AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM）2018年急诊科急性疼痛处理的白皮书（TheTreatmentofAcutePainintheEmergencyDepartment:AWhitePaperPositionStatementPreparedfortheAmericanAcademyofEmergencyMedicine）脊柱创伤的疼痛管理NICE指南：脊柱损伤的评估及初始管理•脊柱创伤后应立即予以镇痛药物治疗颈椎创伤的药物治疗指南•创伤时疼痛的初始治疗可给予对乙酰氨基酚和/或NSAIDs临床诊疗指南·疼痛学分册•脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用局麻药区域阻滞即可1.NationalInstituteforHealthandCareExcellence:ClinicalGuidelines.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2016Feb.2.临床诊疗指南·疼痛学分册/中华医学会编著-北京：人民卫生出版社，2007.13.ColoradoDivisionofWorkers'Compensation.Cervicalspineinjurymedicaltreatmentguidelines.骨折后的疼痛管理—髋关节骨折NICE指南：髋关节骨折的管理•对于疑似髋关节骨折的患者，入院时应立即给予镇痛药治疗2016+ESTES建议：髋部骨折：•充分缓解疼痛可减少心血管、呼吸、胃肠道事件、谵妄发生率。几种药物可用于缓解疼痛，药物选择取决于国家和医院的具体情况2014AAOS循证临床实践指南：老人髋部骨折的管理：•强有力证据显示局部镇痛可改善髋关节骨折患者术前疼痛控制情况(推荐等级：强推荐☆☆☆☆)1.NICEguideline.Hipfracture:management.nice.org.uk/guidance/cg1242.ESTES.EurJTraum