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急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction)心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断心肌发生严重而持久地缺血、缺氧心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h心肌梗死泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛冠脉急性闭塞2、CO骤降冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。二、症状1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38℃）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）前壁MI：室性；当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍80mmHg或原有高血压收缩压下降80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4小时16~24小时3~4天CPK6小时24小时3~4天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周五、急性冠脉综合征--冠脉造影并发症1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF——顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡间隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞4、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG，心室造影——确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应治疗原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止SD方法TH+ABC监护和一般护理1、休息：身心休息2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床活动5、低盐低脂饮食6、保持大便通畅、避免用力排便保持大便通畅:腹部按摩一.解除疼痛度冷丁50~100mg肌注吗啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中医药再灌注治疗可极为有效地缓解疼痛二、再灌注治疗发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得以再灌注，使MI范围缩小，改善预后一）、溶栓疗法：静脉：尿激酶，20万静推，100~150万静滴（30分钟内）冠脉：4万推入，30~50万（30~60分钟）目前不主张。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）二）溶栓方案1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服2.NS10ml+肝素4000U静脉推注3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)三）溶栓禁忌症1、出血倾向2、年龄70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压160/110mmHg5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史四）再通指标一、直接指标冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（14小时）峰提前(14h内)，CK在16h内(CK-MB8H,CK11H)四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜三、经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf：非同步直流电复律心动过缓：阿托品AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）快速室上性：药物，同步直流电律三、经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内五、控制休克补充血容量应用升压药主动脉内球囊反搏六.心衰的处理(一)一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI利尿剂：速尿正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺六.心衰的处理(二)血压低及休克时：多巴胺血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药物：在升压药同时加硝普钠正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农，必要时用洋地黄主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG七、其他处理：促进心肌细胞代谢、极化液疗法β-阻滞剂，CCB，ACEI，抗凝疗法预后无并发症——较好有并发症——较差预防预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病者应长期药物治疗小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗普及心肌梗死知识，及早发现和治疗保健指导一1.活动指导急性期(1周内)绝对卧床休息指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症科再第2周做起，在床上活动，第3周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适当活动，有并发症者可视病情而定。心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪关心安慰病人做好解释工作取得家属支持护士保健指导二镇静止痛疼痛时告诉病人放松，避免用力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休保健指导三合理氧疗心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。持续高流量吸氧，流量6L/min为宜，疼痛减轻或消失后可将流量减至3～4L/min,维持2～3保健指导四其他休息病房环境干洁安静舒适饮食