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2017年11月8日汇报人：董静（一年级学员）内科规培基地患者杨××，男性，50岁，汉族，住院号：1736794，从事个体经营工作。主诉：胸痛2小时30分钟。现病史患者于2017年11月01日22：30左右提重物后突然出现胸痛不适。胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗、恶心、呕吐，并向后背放射；无气促、乏力，无咳嗽、咳痰，无晕厥、黑矇及意识丧失，休息后未见明显缓解。就诊当地医院心电图ECG提示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。当地医院诊断为“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”，给予阿司匹林肠溶300mg后，胸痛仍持续不缓解，并急诊转至我院进一步诊治。120医师给予“替格瑞洛片180mg”后，绕行我院急诊科直达导管室，行急诊冠脉造影并对右冠状动脉成功植入支架1枚后以“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”收入我科。病程中，神志清，精神差，睡眠、饮食差，大小便正常，体力较前明显下降。既往史患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病史。否认手术、外伤、传染性疾病、输血史及食物或药物过敏史。个人史有吸烟史30年，平均每天20支，未戒烟。否认特殊地区居住史，否认化学物质、放射性物质、毒物接触式。婚育史适龄结婚，配偶体检，育有1子1女，均体健。家族史父母已故，死因不详。患者家族中无高血压、糖尿病、冠心病家族史。入院辅助检查心电图（我院）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。心梗三项（我院）：CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：600.0ng/ml。入院心电图-前胸IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6入院心电图-右室+后壁IIIIIIaVRaVlaVFV3RV4RV5RV7V8V9急诊冠脉造影LM：未见明显狭窄及阻塞病变；LAD：未见明显狭窄及阻塞病变；LCX：OM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA：第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。造影图像1前降支造影图像2回旋支OM1发出后局限狭窄，最重可达70%造影图像3右冠状动脉第一转折后95%狭窄后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右造影图像-支架植入术后支架植入术前支架植入术后体格检查体温36.1℃，脉搏92次/分，呼吸23次/分、血压141／101mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未及干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。初步诊断急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）诊断依据1）中年男性，有吸烟史20年，具冠心病危险因素；2）体力劳动后发病，以“胸痛2小时30分钟”入院；3）胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗，伴有恶心、呕吐，并向后背放射，程度剧烈，休息后未见明显缓解。4）心电图Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV；心梗三项提示CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：600.0ng/ml。5）冠脉造影提示LCXOM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。鉴别诊断肺动脉栓塞主动脉夹层急性心包填塞长期药物治疗那曲肝素钙8200IuQ12皮下3天阿司匹林100mgQdpo替格瑞洛90mgBidpo瑞舒伐他汀10mgQdpo美托洛尔12.5mgBidpo卡托普利12.5mgBidpo奥美拉唑注射液40mgBidivgtt诊治经过日期治疗检查检验病情变化处理11-01一般治疗、抗凝、双抗、调脂、减慢心室率、改善心肌重构、预防应激性溃疡ECG、床旁胸片常规抽血报病危11-02同上ECG心肌酶11-03同上ECG心肌酶11-04双抗中停用阿司匹林，美托洛尔调整为缓释片，余同上ECG心肌酶潜血++停病危，停用阿司匹林，复查血常规、大便11-05加用阿司匹林，余同上ECG潜血无，血红蛋白正常加用阿司匹林11-06同上ECG心肌酶11-07同上ECG心肌酶CK-MB变化情况429.4121748913166210200400600800100012001400入院11月2日11月3日11月4日11月5日11月6日床旁胸片心电图演变-11月02日入院时心电图演变-11月02日支架后IIIIIIaVRaVLaVF心电图演变-11月02日心电图演变-11月04日心电图演变-11月06日目前存在的问题1.入院时冠脉造影后仅仅对右冠状动脉病变进行处理，LCX第一对角支发出后局限狭窄70%及右冠状动脉后三叉前长段狭窄（最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张）均未处理，是否需要处理？2.药物治疗方案优化。