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瘙痒与抗组胺药中国科学技术大学医院白由稳课题纲要一、概述二、瘙痒的生理学基础三、引起瘙痒的几种介质四、与瘙痒相关的疾病五、组胺(HA)六、抗组胺药七、几种瘙痒与全身性疾病八、瘙痒的治疗一、瘙痒概述瘙痒是一种不愉快的感觉，它能诱发病人本能地通过瘙抓达到缓解。瘙痒是一种症状而非疾病，可伴发于原发性皮肤病或全身性疾病。长期顽固性瘙痒，可能是内脏系统性疾病的一种临床表现，对此，我们应该引起高度的重视。二、瘙痒的生理学基础瘙痒是由于痒受体直接受刺激，或间接地由于化学介质的释放或活化后刺激痒受体，通过脊髓中的脊髓丘脑通路来传导，使痒的刺激在皮肤的表皮与真皮交界处及其周围产生痒感。皮肤局限物理性强刺激可止痒，较广泛的刺激可使周围痒觉阻断而止痒。三、引起瘙痒的几种介质组胺5－羟色胺神经肽淋巴因子鸦片样肽组胺组胺是经典的致痒介质，皮内注射组胺引起瘙痒并伴有充血、风团、红斑三联反应，即荨(qian)麻疹症状。用抗组胺药通常能减轻瘙痒，在同一部位重复注射组胺，引起的反应降低，即脱敏现象。5－羟色胺人的血小板中含5－羟色胺，当血小板聚集时释放。5－羟色胺皮内注射引起的瘙痒较组胺弱，但与前列腺素混合应用时瘙痒强烈。神经肽在皮肤感觉神经中有神经肽，如：P物质、神经激肽A、神经肽Y，这些肽在神经细胞内形成，引起血管舒张和炎症。将P物质和其他神经肽皮内注射，引起伴有风团和潮红的瘙痒反应，即可推测神经肽引起的瘙痒是有肥大细胞释放组胺所致。淋巴因子许多瘙痒性皮肤病如湿疹或扁平台蘚,其表皮和真皮上部有淋巴细胞集聚,即靠近于痒受体。皮损处的淋巴细胞通过产生有致痒能力的淋巴因子，淋巴因子能直接作用于痒受体或者引起其他细胞释放介质间接作用于痒受体而引起瘙痒。鸦片样肽（1）鸦片样物质的外周作用吗啡是组胺释放剂，皮内注射吗啡可引起皮肤瘙痒和充血、风团、红斑。内源性鸦片样肽如脑啡肽和β－内啡肽皮内注射也可引起风团和红斑。（2）鸦片样物质的中枢作用注射少量鸦片样物质于脊髓腔或硬膜外能减轻疼痛，其副作用是瘙痒，它不局限于痛觉缺乏阶段，还经常向面部特别是鼻孔传播瘙痒，瘙痒部位没有红斑或风团，提示无组胺释放。四、与瘙痒相关的疾病瘙痒严重，皮损明显的皮肤病包括：疥疮、虱病、昆虫叮咬、荨麻疹、异位性皮炎、接触性皮炎、扁平性台蘚、痱子、疱疹样皮炎、老年人的皮肤瘙痒症。伴有明显全身瘙痒而无皮肤损害的全身性疾病：梗阻性胆道疾病、尿毒症、淋巴瘤、白血病和真性红细胞增多症。瘙痒也可以发生在妊娠（shen）后期。许多药物（如巴比妥类和水杨酸盐）可以引起瘙痒。未被证实伴有全身性瘙痒的疾病有：甲亢、糖尿病和许多类型的内脏癌。纯精神因素引起的瘙痒不常见。五、组胺(HA)Ⅰ、组胺生化结构Ⅱ、组胺的药理作用Ⅲ、组胺受体类型Ⅰ、组胺生化结构1、化学结构为β－乙胺基咪唑，分子量为111Dalton；2、广泛存在于人体组织（肺、肝、肌肉、结缔组织、胃粘膜的肥大细胞和嗜碱性粒细胞）；3、体内HA是由L-组胺酸经L-组胺酸脱羧酶的脱羧作用而得；4、新合成得HA主要与蛋白质结合，以无活性复合物形式储存于肥大细胞和碱性粒细胞中。Ⅱ、组胺的药理作用1、血管小血管扩张，血压下降血管通透性增加；2、外分泌腺胃酸分泌亢进，唾液等其他外分泌增加；3、平滑肌刺激H1受体引起收缩，H2受体引起舒张；4、神经系统刺激感觉神经末梢H1受体发生瘙痒或疼痛；刺激自主神经节后纤维H1受体释放儿茶酚胺等介质；刺激交感神经节后纤维H2受体可发生急性促炎效应。Ⅲ、组胺受体类型1、H1受体（H1R）主要分布于平滑肌和毛细血管壁，与过敏/炎症反应密切相关；2、H2受体（H2R）主要分布于消化道分泌腺，与消化性溃疡发生有关；3、H3受体（H3R）主要存在于中枢神经系统的组胺能神经末梢的突触前部和周围结缔组织，参与神经冲动传递和HA合成、释放、与调节。六、抗组胺药Ⅰ、概念Ⅱ、H1R拮抗剂的药理作用Ⅲ、H2R拮抗剂的药理作用Ⅳ、理想的抗组胺药物标准Ⅴ、抗组胺药分类Ⅰ、概念指能通过与组胺之间竞争性结合组胺受体，从而在组织内拮抗组胺作用的一类药物。根据结合受体不同分为H1R拮抗剂、H2R拮抗剂和H3R拮抗剂。临床上常用H1R拮抗剂治疗过敏性疾病。Ⅱ、H1R拮抗剂的药理作用1、抑制支气管、胃肠道、子宫等平滑肌的收缩反应；2、降低毛细血管通透性、减少渗出、缓解水肿和风团；3、皮肤感觉神经末梢上分布有H1R,HA可使其去极化引起瘙痒，H1R拮抗剂可迅速消除此作用；4、第一代H1R拮抗剂治疗量时有镇静与嗜睡等中枢抑制效应，第二代H1拮抗剂因其化学结构的改变，治疗量时不易透过血脑屏障，故不产生中枢抑制作用；5、H1R结抗剂能很好控制某些理化因子，抑制组胺释放促进作用，可迅速缓解此类原因引发的变态反应。Ⅲ、H2R拮抗剂的药理作用西米替丁：（甲氰咪呱、泰胃美）对基础胃酸分泌及组胺、五肽胃泌素、胰岛素、食物等刺激引起的胃酸分泌均有较强的抑制作用。雷尼替丁：（呋喃硝胺、善胃得）能有效抑制组胺五肽胃泌素及食物刺激后引起的胃酸分泌，降低胃酸和蛋白酶得活性。法莫替丁：（高舒达、保胃健）其作用强度比西米替丁大30－100倍，比雷尼替丁大6－10倍，作用时间比以上两药长约30％。Ⅳ、理想的抗组胺药物标准疗效可靠安全性高副作用小无嗜睡副作用起效迅速服用方便价格合理Ⅴ、抗组胺药分类1、按照药理作用2、按照药物结构1、按照药理作用第一代苯海拉明(苯那君)氯苯那敏（扑尔敏）曲普利啶（克敏）盐酸羟嗪（安泰乐）盐酸异丙嗪（非那根）第二代咪唑斯叮西替利嗪（仙特敏）阿斯咪唑等第三代氯雷他啶（克敏能、开瑞坦）特非那丁（敏迪）2、按照药物结构乙二胺类：美吡拉敏安他唑啉等氨基乙醇类：苯海拉明茶苯海明石酸安等烷基胺类：氯屈米通长效安静太等哌嗪类：盐酸羟嗪盐酸美克洛嗪盐酸布克洛嗪盐酸氯苯甲嗪等吩噻嗪类：异丙嗪异丁嗪等哌啶类：噻庚啶等七、几种瘙痒与全身性疾病1、肿瘤瘙痒的发病机制2、代谢性疾病的瘙痒机制3、肾功能衰竭的瘙痒机制4、肝胆疾病的瘙痒机制5、妊娠瘙痒的机制1、肿瘤瘙痒的发病机制肿瘤所引起的瘙痒可能是肿瘤细胞或细胞碎屑引起的免疫反应，也可能是自身免疫引起身体其他部位细胞溶解而释放致痒物质。脑部的肿瘤引起的瘙痒可能是瘙痒中枢去抑制所致，肿瘤切除后，症状缓解。（何杰金病、蕈xun样肉样肿）2、代谢性疾病的瘙痒机制（1）原发性皮肤淀粉样变瘙痒：是由于淀粉样蛋白沉积于真皮乳头，刺激表皮与真皮交界处及其周围而引起剧烈瘙痒。（2）糖尿病瘙痒：是糖尿病病人的皮肤中糖含量高于正常人，而刺激皮肤引起瘙痒，同时由于多尿使体内水分大量丢失，致使皮肤干燥而致痒。（3）皮肤卟啉病瘙痒：卟啉是人体一种内源性光敏物，有吸收波长为400nm左右的光谱的能力，所以卟啉病的患者对波长400nm左右最敏感。光能激发卟啉产生光动力作用和氧存在下形成单线态氧和过氧化物等自由基，导致炎症介质如组胺和缓激肽的释放产生炎症性光感性皮损而导致皮肤瘙痒。3、肾功能衰竭的瘙痒机制慢性肾衰病人皮肤神经支配衰减，也可能是神经病变的原因。尿毒症时由于皮肤神经末端数量减少，皮肤表面含氮物质沉积引起瘙痒。尿毒症时有尿素从汗液中析出，在皮肤上形成结晶（尿毒症霜），刺激皮肤引起瘙痒。4、肝胆疾病的瘙痒机制由于胆汁淤积或肝胆管阻塞，影响胆红素的排泄而导致全身黄染，刺激皮肤引起瘙痒。乙肝表面抗原和相应的抗体形成的免疫复合物引起补体血症荨麻疹而致全身瘙痒。5、妊娠瘙痒的机制由于妊娠而引起体内激素水平及免疫状态发生变化，皮肤也随之产生一系列变化而瘙痒。八、瘙痒的治疗去除病因和对症治疗。一般的瘙痒用外用药物就可以控制症状，时间比较长或症状重的必需配合口服药物。抗组胺药种类比较多，临床上常采用单一用药和联合用药等方式。症状比较轻的过敏性疾病，如季节性鼻炎、轻症急性荨麻疹等用扑尔敏、苯海拉明、去氯羟嗪、安泰乐、赛庚啶等。中度以上的过敏性疾病最好选择结构类型不同的药物联合使用，以增强疗效。如扑尔敏加苯海拉明，去氯羟嗪加赛庚啶，必要时和H2受体拮抗剂如西咪替丁等联合使用。谢谢大家！