介入性超声的临床应用

介入性超声的临床应用前言介入性超声是指在实时超声影像监视下,将穿刺针或导管准确地插入到人体内各种病变器官或组织内，进行穿刺抽液、组织学活检，置管引流及肿块消融等各种诊断和治疗的技术。该技术产生于60年代初期，70年代中期以来，得到了迅速的发展，现已成为临床各系统疾病的一种重要诊疗手段。适应症与禁忌症适应症：凡超声可显示的人体各部位的病灶，原则上均可在超声引导下进行穿刺活检、抽液、置管引流及肿块消融等诊断和治疗。禁忌症：明显的出凝血时间延长或血小板减少缺乏安全的穿刺途径病人不合作穿刺器具的准备穿刺探头的选择活检枪的选择穿刺针具的选择穿刺探头的选择穿刺探头分类：专用的穿刺探头带附加器的穿刺探头普通探头专用的穿刺探头指在线阵探头的中央或侧面设有进针缺口。中央设缺口的专用穿刺探头专用的穿刺探头优点：操作简单、易学。缺点：1、探头面积大，操作不灵活，遇到瘦小体弱型患者，探头不易放平稳，以至不能显示完整图像，妨碍引导。2、该探头仅适用穿刺，应用范围不广。带附加器的穿刺探头在线阵或扇型探头上安装一个穿刺固定架。带附加器的穿刺探头带附加器的穿刺探头优点：1、操作简单、易学。2、由于附加器内穿刺针与扫描声束之间的角度较大，穿刺针显示较专用探头好。缺点：当穿刺针偏离声束平面时，此时探头须联带附加器一起侧动扫查寻找针尖，操作不很便利。普通探头普通探头优点：1、无需购买专用和带附加器的穿刺探头，也能开展超声穿刺。2、探头放置灵活，可以放置于穿刺针显示最清晰的位置进行引导。缺点：由于探头和穿刺针没有固定在一个平面内，故对针的显示技术要求比较高，操作起来难度较前两者大。活检枪的选择定义：活检枪是利用内置弹簧的高速弹射作用，自动完成组织切割的一种先进装置。——特点：时间短，质量高，并发症少。活检枪工作原理活检枪的选择按射程分类：射程固定式活检枪射程可调式活检枪射程固定式活检枪射程可调式活检枪15mm及22mm两档射程可调活检枪的选择按耐用性分类：可重复性使用活检枪一次性使用活检枪穿刺针具的选择细针：指外径1mm的穿刺针，常用的型号20~23G(外径0.9~0.6mm)，其中20G最常用。优点：损伤极小，并发症少，能非常安全的在门诊进行。缺点：1、难以抽出比较粘稠的液体；2、所得到的组织材料芯相对较小，有时难以满足多种组织学切片检查。穿刺针具的选择粗针：粗针指外径大于或等于1mm的穿刺针,常用的型号为14~19G(外径2.0~1.0mm),其中18G最常用。组织学活检常采用一种特制的粗针:Tru-cut针(组织切割槽针)。优缺点：1、能抽出比较粘稠的液体;2、能取得较大的组织块芯供病理组织学检查,但因其外径较粗,并发症的发生率高于细针活检。切割槽Tru-cut针穿刺针具的选择置管引流用具：导管针：在普通金属穿刺针芯外套上与其外径相匹配的高分子医用材料制成的软管组成套管针。穿刺针外的导管可制成直形或猪尾状。常用于胆管和各种体腔积液的穿刺置管引流。使用方法：采用导管针技术(一步法)。引流管穿刺针具的选择置管引流用具：引流管：为高分子医用材料制成的直型或猪尾状等形状的导管。配备有穿刺针和与之匹配的金属导丝。主要应用于经皮肝内胆管，并留置导管持续引流胆汁，也适用于体内积液或积脓病变的抽吸和置管引流。使用方法：采用Seldinger技术(二步法)。常用穿刺技术超声引导下穿刺抽液硬化治疗超声引导下穿刺组织学检查超声引导下穿刺置管引流微波凝固治疗肝癌超声引导下穿刺抽液硬化治疗应用范围肝囊肿肾囊肿卵巢囊肿肝囊肿肾囊肿卵巢囊肿超声引导下穿刺抽液硬化治疗操作方法在超声引导下，沿着已确定的穿刺路径进针，当针尖到达囊腔中心时，拔出针芯接上注射器抽液。抽吸过程中应尽量把针尖保持在囊腔的中心部位，以免针尖吸着囊肿壁，造成抽吸不尽。将最先吸出的一部分囊液留作常规、生化和细胞学以及细菌学等检查。然后继续抽吸，充分抽尽囊液，直至声像图上显示囊腔塌陷，无回声区基本消失。再次确认穿刺针在囊腔内后,向囊腔内注入95%无水酒精,注入量为抽出囊液量的1/4~1/5。保留3~5分钟后,重又抽出。退针前向囊内注入少量2%利多卡因或少量空气推净穿刺针管内残留的酒精,以预防或减轻酒精沿穿刺针道渗漏入腹腔,造成剧烈腹痛。肾囊肿穿刺硬化治疗超声引导下穿刺抽液硬化治疗注意事项治疗前了解病人对硬化剂的过敏史，硬化剂一般选用95%无水酒精，酒精过敏者，可选用50%高渗葡萄糖。注入硬化剂之前必须确定针尖在囊内。如不能肯定，可先注入生理盐水，见囊腔重新充盈后，方可注入硬化剂。行“肝囊肿”穿刺时,若发现囊液为胆汁或混有胆汁，避免行酒精硬化治疗。不能确定为肾囊肿时,必须先抽取囊液做蛋白定性试验，蛋白多者为肾囊肿，蛋白阴性者为肾积水。为了使注入的硬化剂能与囊壁充分接触，注入硬化剂后，可用注射器来回抽吸囊内硬化剂数次，使囊内硬化剂翻滚，可达到较理想的治疗效果。绝大多数肾囊肿酒精硬化治疗后1周内,又重新出现囊腔,1~3月后,囊肿开始缩小。一般6~15月后才完全消失。所以建议囊肿治疗半年后进行复查。超声引导下组织学检查应用范围肝脏肾脏前列腺肺及胸腔胰腺卵巢乳腺甲状腺浅表肿瘤(淋巴结)肝癌胰腺癌肺癌肾癌前列腺癌卵巢肿块超声引导下组织学检查操作方法常规消毒、铺巾后，用刀片在皮肤上刺2mm左右小口。在超声引导下进针，针尖进入皮肤后，病人应作短暂屏气。之后迅速将活检针刺向病灶前缘后，立即开枪，随即拔针，即可获得15x1mm左右的组织条。整个活检动作在数秒内即可快速完成。肾组织学活检注意事项肝脏应选择以距病灶最近，而又经过一段正常肝组织(1cm)、且能避开周围脏器和大血管及胆管为原则。肾脏应选择直接穿刺,穿刺针尽量不要经过肾实质,避免经过肾集合系统和肾门大血管。超声引导下组织学检查针尖显示不清的情况下，可稍稍上下来回提插穿刺针，有利于针尖的显示，切记不要盲目进针，绝对避免作切割组织操作。穿刺靶目标应选择于病灶的周边取样以获得阳性结果。对液体成份较多的病变，如脓肿、血肿以及囊性为主的混合性肿块，不易取得完整的组织条，应采取细针进行抽吸细胞学检查。对胰腺、脾脏、甲状腺等穿刺风险比较大的部位进行穿刺，须采用细针。对乳腺、皮下肿瘤等穿刺风险比较小的部位进行穿刺，可采用18G的粗针。超声引导下置管引流应用范围PTCD肝脓肿穿刺置管引流肾盂穿刺置观管引流胆囊穿刺置管引流胰腺假性囊肿穿刺置管引流心包穿刺置管引流肝脓肿胰腺假性囊肿超声引导下置管引流置管方式导管针穿刺置管法(一步法)Seldinger穿刺置管法(二步法)导管针经皮穿刺置管法操作方法超声引导下经皮将导管针插入靶区。拔出导管针内穿刺针芯，引流管保留于靶区。将引流管继续置入适当深度后固定于皮肤。PTCD1演示动画PTCD1Seldinger经皮穿刺置管法操作方法超声引导下经皮将穿刺针插入靶区，拔出穿刺针针芯。超声引导下将导丝经穿刺针管插入至靶区，并使之抵达适当深度。拔出穿刺针管，导丝保留于体内。沿导丝经皮插入扩张管，以扩松针道。拔出扩张管，沿导丝经皮插入引流管至靶区，并使之抵达适当深度。拔出导丝，引流管保留于靶区。将引流管固定于皮肤。PTCD2演示动画PTCD2PTCD注意事项进针路径与扩张胆管长轴尽量平行，避免穿刺针与胆管壁垂直，有利于导丝及导管的置入。要避免对邻近于肝表面明显扩张的胆管进行穿刺，还应避免将靶胆管选择在贴近左右肝管主干部位。当穿刺失败后，应避免在同一部位或穿刺点反复穿刺置管，以防因肝内残留针道引起胆漏及腹腔出血等。置管成功后，导管的固定非常重要，建议采用将导管缝扎固定于皮肤再加用蝶形胶布粘贴加固。微波凝固治疗肝癌超声引导下经皮微波凝固治疗(PMCT)是一种近年来发展起来的治疗局部肝肿瘤的热凝固治疗方法。其潜在优势在于能够用于治疗失去手术机会的患者，围手术期死亡率低于手术治疗，而疗效可与手术相媲美。微波工作原理微波是一种高频电磁波(2450MHz),组织中的极性分子(主要是水分子、带电离子和蛋白)在微波作用下会发生振荡和相互撞击摩擦,产生热能。目前的微波治疗仪一次微波辐射可形成直径3~4cm左右椭圆体凝固区,中心温度超过100度,周边温度达54~60度。微波凝固治疗肝癌临床意义微波治疗原发性肝癌1~5年累计生存率为90.1%、76.9%、68.2%、64.2%和57.8%。局部复发率仅为12.4%。完全达到了手术切除的水平。微波治疗原发性肝癌具有微创，疗效好，无严重并发症、能较好保护正常肝组织等优点，已成为肝癌非手术治疗的重要手段。