肾脏增大和缩小的诊断及鉴别诊断

肾脏增大和缩小的诊断和鉴别诊断吉林大学第一医院泌尿疾病诊治中心肾内科邹洪斌提纲概述1病因和发病机理2诊断思路3鉴别诊断4诊断和鉴别诊断流程5概述肾脏位置:上极在11胸椎棘突水平下极在3腰椎棘突水平右肾较左肾低1.5cm肾脏在站立较卧位低1-3cm肾脏大小：长9-12cm,宽5-7cm,厚2-3cm.左肾稍长于右肾.男性肾脏略大于女性.肾脏触诊：一般不能触及.瘦长体型用双手触诊法在吸气时可触到右肾下极.血压下降，肾影可缩小1-2cm应用利尿剂，肾影可略增大肾脏重量：100-140g.5-7cm912Cm2-3cm肾脏体积缩小肾脏长宽厚或分别小于正常值左肾长径右肾长径1.5cm右肾长径左肾长径1.0cm肾脏体积增大肾脏长宽厚或分别大于正常值单侧肾脏体积增大双侧肾脏体积增大单侧肾脏体积缩小双侧肾脏体积缩小双肾大小不等（一）单侧肾脏增大1.肾脏代偿增大：孤立肾；一侧功能丧失、发育不全、手术切除2.肾脏疾病：（3）肾脏肿瘤：肾癌、肾盂癌、幼儿肾母细胞瘤（1）肾脓肿或积脓患侧腰痛和叩击痛（2）肾积水和囊肿肾囊肿在下极，有时可触及到病因（4）肾静脉血栓腰部和侧腹部持续疼痛，肾增大，肾区叩击痛（5）黄色肉芽肿性肾盂肾炎腰痛，有时可触及肿块3.肾周围炎、肾周围脓肿、肾周围血肿4.移植肾脏急性排斥反应1.原发性肾脏病（1）急性肾炎（2）急进性肾炎（1）狼疮性肾炎（2）淀粉样变肾病（3）糖尿病肾病（4）脂蛋白肾病（5）HIV肾损害（6）多发性骨髓瘤肾脏损害2.继发性肾脏病（二）双侧肾脏增大3.遗传性肾病4.双侧肾积水、积血、积脓5.肾畸形病因（四）双侧肾脏缩小各种肾炎、慢性肾盂肾炎晚期、反流性肾病晚期、高血压肾病糖尿病肾病晚期（三）单侧肾脏缩小先天性肾脏发育不良单侧肾动脉狭窄肾结核自截反流性肾病一侧梗阻性肾病单侧慢性肾静脉血栓形成慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎病因肾脏增大诊断思路（一）真性肾肿大或肾移位移位肾：肾下垂和游走肾I级：仅能触到肾脏下极或肾体的一半II级：能触到整个肾脏III级：肾脏可越过脊柱线游走至对侧腹腔（二）明确肾脏肿大的原因1.询问病史（1）询问一般项目：性别、年龄、职业、出生地青中年女性：LN？老年NS：肿瘤？？（2）现病史采集：年龄小，起病前1-3周有呼吸道或皮肤感染急性肾炎上呼吸道或肠道感染出现肉眼血尿IgA肾病病史短，病情迅速进展肾衰竭急进性肾炎（3）既往史、个人史、家族史：既往有糖尿病DN？？HIV感染HIV相关性肾炎发热、出血、肾损害（去过或生活流行病区）肾综合征出血热2.体格检查：原发肾病阳性体征少，可有少尿、水肿或贫血等继发肾病有肾病表现，还有肾外表现SLE(LN)：皮疹、脱发、口腔溃疡、关节炎、浆膜腔积液及肝脾大尿路结石或化脓性炎症：腰痛、血尿，肋脊点,肋腰点压痛，肾区叩击痛肾下垂、游走肾、肾盂积水、肾囊肿：可触到肾脏，表面光滑多囊肾、肾肿瘤：肾肿大，表面不光滑3.实验室检查：尿常规中段尿培养尿脱落细胞肾功能肾超声肾X线拍片、CT、MRIIVP肾活检肾脏缩小诊断思路（一）根据年龄和肾功能，排除生理性衰老的肾脏缩小40岁以后，随年龄增长，肾脏逐渐萎缩，肾单位数目减少，肾脏重量减轻50岁以上有3%肾小球硬化生理性衰老年龄大无肾病史肾功能代偿水平（二）根据发病年龄、临床特点确定病理性肾脏缩小1.询问病史慢性尿路感染病史：慢性间质性肾炎、肾盂肾炎、反流性肾病、肾结核（肾外结核）高血压10余年：良性肾小动脉硬化蛋白尿、血尿、水肿、高血压：肾小球肾炎青年、儿童：先天肾脏发育不良2.体格检查：水肿、血尿、蛋白尿、高血压肾小球肾炎腹部或背部有杂音肾动脉狭窄3.实验室检查：血尿蛋白尿：肾小球疾病低比重和低渗透压尿，肾性糖尿，尿中碳酸氢钠、磷排除多：肾小管间质疾病肾功能、双肾超声、肾脏CT、肾X线拍片、IVP、肾图：明确肾缩小原因肾增大鉴别诊断一、肾脏移位1.肾下垂（1）多见女性，消瘦，腹肌软（2）体检可触及移动的肾脏（3）立位、卧位超声或X线可诊断2.移位肾（1）简单移位：移位肾在同侧横过移位：移位越过正中线（2）可有局部疼痛或可以触及腹部包块（3）IVP或逆行造影可以确诊（4）超声肾区无肾脏，其它部位可探及肾脏二、单侧肾肿大（一）肾脓肿：（二）肾盂积水1.新近有皮肤或呼吸道换弄感染史2.有菌血症的症状3.尿沉渣白细胞多，可有细菌4.腹平片肾影增大5.IVP肾盏和肾盂受压或充盈缺损6.CT可见低密度区，可见脓肿壁7.超声患肾增大1.腰痛、血尿、腰腹部肿块2.超声肾体积增大3.排泄性尿路造影，肾实质显影延长、肾盂扩张、输尿管狭窄4.CT、MRI可显示肾大小、轮廓、积水、结石5.实验室脓尿、菌尿6.肾图尿路梗阻图像（三）肾脏恶性肿瘤（四）肾静脉血栓1.男多于女，40-60岁2.多为单侧，早期肉眼血尿或镜下血尿，可引起“血尿、疼痛、包块”三联征3.超声4.腹部平片5.CT基本可明确1.常有一侧肋腰痛或腹痛2.实验室：血尿，可伴有蛋白尿、WBC尿3.超声：患侧肾增大4.股静脉穿刺选择性肾静脉造影可明确血栓5.肾图、CT、MRI对诊断有帮助二、单侧肾肿大（五）黄色肉芽肿性肾盂肾炎（七）肾包虫囊肿二、单侧肾肿大1.女性多见2.肾区疼痛、反复发作的尿路感染3.尿沉渣涂片可找泡沫细胞4.CT检查三、双侧肾肿大（一）急性肾小球肾炎（二）急进性肾炎（三）急性间质性肾炎（四）急性肾衰竭（五）狼疮性肾炎（六）肾淀粉样变（七）糖尿病肾病（八）多囊肾三、双侧肾肿大肾缩小鉴别诊断一、单侧肾缩小（一）肾结核（二）肾动脉狭窄（三）先天性肾发育不良（四）反流性肾病（五）慢性肾盂肾炎1.大动脉炎以女性多见，动脉粥样硬化引起者男性为多。2.恶性高血压3.腹部血管杂音4.多普勒超声技术、血管造影技术1.男性多见2.尿频、尿急、尿痛及血尿3.尿液结核杆菌检查4.膀胱镜、X线片二、双肾缩小（一）慢性肾炎（二）慢性肾小管间质性肾炎（三）慢性肾盂肾炎（四）反流性肾病（五）良性肾小动脉硬化（六）其他原因引起肾损害晚期肾增大诊断和鉴别诊断流程肾脏增大肾脏超声肾脏大小正常单侧肾增大双侧肾增大肾移位是否移位肾肾下垂囊肿实质占位集合系统分离肾周病变肾实质增大囊肿实质增大肾周病变集合系统分离病史,体检化验,CT,IVP肾脓肿肾包虫囊肿肾肿瘤肾静脉血栓肾周脓肿肾积水肾积脓病史,体检,化验,CT,IVP多囊肾原/继发性肾病肾周脓肿肾积水肾积脓急性肾炎急进性肾炎淀粉样变肾病糖尿病肾病脂蛋白肾病HIV相关性肾病骨髓瘤肾病肾综合症出血热急性肾衰竭肾缩小诊断和鉴别诊断流程肾脏缩小KUB,IVP,B超,CT,MRI单侧肾缩小双侧肾缩小病史,体检,实验室检查生理性衰老单侧缩小：先天性一侧身发育不良单侧肾动脉狭窄肾结核反流性肾病慢性肾盂肾炎双侧肾缩小：慢性肾炎慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎反流性肾病梗阻性肾病良性肾小动脉硬化各种慢性肾病晚期患者男性，65岁，因反复颜面及双下肢水肿伴蛋白尿6个月于2007年12月1日人院。既往无肾病、糖尿病、免疫性疾病及风湿病病史。体格检查:T36.2℃，P86次/分，BP190/105mmHg，浅表淋巴结无肿大，双眼睑及颜面水肿，伸舌居中，无巨舌，颈软，双肺呼吸音清，心音低钝，节律规整，主动脉听诊区可闻及舒张期杂音，腹软，肝脏未触及，脾大，肝、肾区无叩痛，双下肢中度水肿。实验室及辅助检查:血常规正常，尿蛋白+++、尿比重1.010、尿糖阴性、尿本周蛋白阴性，24小时尿蛋白定量6.5g，血尿素氮、肌酐正常，血总蛋白50.4g/L，白蛋白22.8g/L，球蛋白27.6g/I,，胆固醇13.4mmol/L，低密度脂蛋白12.06mmol/I.，高密度脂蛋白0.81mmol/L.，三酰甘油1.82mmol/L,，血钙1.8mmol/L，血镁0.6mmol/L。心脏彩超提示主动脉瓣关闭不全。腹部B超提示脾大，左肾134mm61mm48mm，右肾129mm60mm43mm，集合系统扩大紊乱，肾皮质变薄。头颅及骨盆平片:未见溶骨性损害。病历摘要（1）人院第3天，在局麻下行肾穿刺活检术，病理报告:光镜下见肾小球系膜细胞和系膜基质轻度节段性增生，肾小球毛细血管拌及系膜区充满结节状无结构的均质淡染物，灶性肾小管基底膜增厚，管腔内见蛋白管型，间质血管呈现内膜水肿、增厚，中外膜为均质无结构淡染物。刚果红染色肾小球、血管壁及部分肾小管为阳性，高锰酸钾处理后刚果红染色仍为阳性。免疫荧光IgG+、Ig十，颗粒状局灶分布于肾小球系膜区和毛细血管拌。电镜下在系膜区见到小片状杂乱分布的细纤维结构，纤维直径8-10nm。诊断为肾病综合征、肾粉样变性(AL型)，给予美法仑十泼尼松方案(MP方案)治疗，患者症状好转后出院。1.患者为65岁，男性，此次因反复颜面及双下肢水肿伴蛋白尿6个月人院。根据水肿、大量蛋白尿，超过3.5g/24h，血浆白蛋白30g/L，血脂升高，诊断为肾病综合征，双肾B超检查提示患者双肾增大，进一步做肾穿检查，刚果红染色阳性，电镜下可见细纤维样结构，提示为肾淀粉样变性。2.患者为老年男性，大量蛋白尿、双肾体积增大，尤其注意与糖尿病肾病和多发性骨髓瘤性肾损害相鉴别。①患者既往无糖尿病病史，人院后查糖代谢正常，可排除糖尿病肾病。②患者球蛋白不高，血M蛋白检查也未见异常，亦无骨损害，故可排除多发性骨髓瘤性肾损害。简要分析患者女性，38岁，已婚。因尿频、排尿困难1年余，加重2个月于2007年11月2日住院。体检：T36.8C，BP110/70mmHg，颜面无水肿，心肺正常，腹软，肝脾未触及，肋脊角和输尿管点无压痛，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白，RBC1-2个/HP，WBC+++，管型阴性，上皮细胞阴性，尿糖阴性，尿比重1.020，尿细菌培养菌落105/ml，膀胱灭菌后培养计数显示为下尿路感染。尿渗透压609mmo1/L,BUN7.5mmol/L,SCr75mmol/L.B超检查示左肾99mm44mm23mm，右肾66mm29mm15mm，右肾缩小，但结构正常，双肾未见积液及结石。核素γ照相显示左肾结构、血供及功能正常;右肾萎缩，血供减少，功能重度受损，上尿路慢性不完全性梗阻;右侧膀胧输尿管反流(VUR)度，左侧I度。静脉肾盂造影显示右输尿管中段结石(0.6cm1.lcm)，右肾萎缩(9cm5cm)，边缘不规则，肾盂轻度积液，右输尿管上段轻度扩张，功能相对较差;左肾11.5cm7.5cm，功能正常。排尿性膀胧输尿管造影(MCU)阴性。肾CT扫描示右肾积水，右肾缩小，皮质变薄，左肾未见异常。考虑为慢性萎缩性肾盂肾炎，个人史、家族史无特殊。病历摘要（2）1.本例患者有膀胧、输尿管反流，有尿路感染的实验室检查依据.无梗阻性肾盂扩张、肾盂变形，两肾大小不等，右肾明显缩小，边缘不规则，两极有癖痕形成，符合慢性萎缩性肾盂肾炎的诊断。2.患者右侧单肾萎缩，需要与以下疾病相鉴别:（1）先天性肾发育不良:患者自诉2002年体检时，行B超检查并未发现右肾萎缩。患者现右肾萎缩，并且肾影边缘不规则，而本病肾影多规则光滑，故不考虑此病。（2）单侧肾动脉狭窄:患者无腹部、腰部外伤史及炎症史，无高血压史，腹部未闻及血管杂音，且肾影不规则，不支持本病。简要分析（3）结核性肾自截:患者无低热、盗汗、消瘦、血尿，无明显的尿频、尿急、尿痛，亦无肾外结核的表现，多次尿沉渣找抗酸杆菌阴性，尿结核菌培养亦阴性，X线未发现肾有钙化影，亦不支持本病。（4）单侧肾静脉血栓:本例没有引起本病的原发疾病，如肾病综合征、各种原发和继发的肾小球损害或腹腔肿瘤的压迫等表现，且病程中无腰痛、发热、血尿和大量蛋白尿等症状，静脉肾盂造影未发现由于侧支循环压迫所致的压迹，故不考虑本病。（5）梗阻性肾病:本例患者存在肾、输尿管结石，有梗阻性肾病的可能性。梗阻性肾病发生必有尿路完全性梗阻，造成梗阻部位以上积液，压力达l0mmHg，肾小球滤过停止以致逐渐发生肾损害。本患者结石直径1cm，未造成完全梗阻;而且从病理形态来看，梗阻性肾病引起的肾萎缩其肾外形态基本光滑，无粗大的瘫痕收缩斑块。而本患者肾两极癖痕明显，似不支持梗阻所致。