肾脏疾病的CT诊断

泌尿系统的CT检查与常见病变诊断北京大学第一医院侯振亚肾脏CT检查指征临床高度怀疑肾脏病变，尿路造影可阴性肾脏肿块或肿块样病变包括：肿瘤囊肿血肿炎性病变等肾盂内充盈缺损肾积水－程度肾功能肿瘤处理－分期治疗计划随访肾周病变－血液脓液肿瘤脂肪空气尿液等肾血管病变－肾动脉狭窄动脉瘤畸形栓塞CTA其他：外伤先天异常肾移植造影剂的应用利于发现病变和确诊（平扫容易发现钙化、结石）肾动脉期了解正常皮、髓质结构，病变早期增强bolus注射singlelevel&incrementaldynamicspiralscan肾实质期发现病变与正常肾密度差肾集合期2-3分钟后形成“CT肾盂造影图”了解肾脏排泄情况肾盂、肾盏有无充盈缺损包括输尿管、膀胱三维成像肾－CT检查方法检查前准备口服造影剂？呼吸控制训练快速CT扫描：层厚/层距~10/10mm或5/5mmSpiral：Collimation3-8mmPitch1-1.5重建间距≦5.0mm拟作三维重建静脉增强：碘造影剂300-370mgI/ml100-120mlBolus：2~3ml/S（75~80）1ml/S（20~25）三个时相：皮质期15~20S髓质期50~60SScandelay肾盂充盈：2.0~3.0min肾－解剖成人肾脏：约150克于腹膜后，长约12cm，宽6cm，厚4-5cm，表面光滑/分叶，呼吸移动可达10cm肾实质：皮质-肾小球，血管丰富髓质肾窦：肾盏、肾盂（可延伸到肾外）、脂肪血管：肾动脉、肾静脉--静脉在前、动脉在后腹背两侧包绕收集系统肾被膜：肾周筋膜肾脂肪囊：肾-ＣＴ解剖外形：两极长圆形肾门区镰状●边缘：光滑/或略分叶●密度：均匀30+10Hu●肾窦：脂肪密度肾盂不易分开增强：皮质期：皮质车轮样强化髓质期：肾实质均匀强化肾盂充盈：不易分辨肾盏肾被膜：正常时CT不易分辨肾筋膜囊：厚层扫描不能分辨肾－解剖肾脏的位置及肾脏的血管肾－解剖肾包膜皮、髓质肾－解剖肾内血管肾－解剖肾锥体.局部皮质肾－解剖肾血管分段肾－解剖腹膜后腔肾－解剖腹膜后腔肾－正常CT肾—解剖正常变异NormalVariation肥大肾柱：正常肾皮质折叠/增厚驼峰肾：脾脏压迫胎儿分叶肾肾门上缘唇样突出：局部肾质增生感染后斑痕旁肾质增生CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致；核素99mTc-DMSA肾小管正常聚集肾－正常变异常见的几种正常变异肾－正常变异肾柱肥大肾－正常变异鉴别肾－正常变异分叶肾－正常变异局部隆起？！是长东西了吗？肾—先天畸形常伴生殖系统其他畸形单肾一侧肾脏不发育或发育小鉴别：一侧肾萎缩（临床功能差）一侧游走肾马蹄肾双肾下极、上极融合血管输尿管走行重复肾双肾盂、双输尿管诊断：双输尿管横断面IVP更敏感一侧肾正常一侧积水下腔静脉后输尿管有无输尿管积水输尿管囊肿肾－先天畸形先天性孤立肾Solitarykidney并非少见尸检率1:1000-1500临床多无症状多发生左侧可合并其他畸形：肾积水诊断尿路造影CT一侧肾床无肾对侧增大鉴别一侧肾发育不全异位肾（腹部假包块）盆腔肾横过异位胸内异位肾－先天畸形肾－先天畸形左肾发育不良肾－先天畸形肾－先天畸形横过异位肾－先天畸形肾－先天畸形盆腔内异位肾－先天畸形马蹄肾Horse-shoekidney常见肾脏某一极中线融合95％发生在下极主因胚胎早期双肾胚基受脐动脉挤压而融合合并：旋转不良引流不畅并发结石、积水、感染影像诊断尿路造影肾长轴下端内聚，倒“八”字形肾盂、肾盏重叠CT直接显示两肾融合的部位及峡部其他合并症肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形肾盂、输尿管重复畸形renalpelviureteralduplication常见尸检1/125具遗传性并发其他泌尿畸形（10-42％）胚胎期两个输尿管芽进入一个后肾胚基所致影像诊断尿路造影显示双肾盂、输尿管或肾集合系统受压CT肾重复畸形可表现为肾旁囊性占位多位于正常肾的内侧与正常肾组织不完全分开可同时显示重复的输尿管肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形输尿管囊肿Ureterocele指输尿管末端囊性扩张女孩多见临床排尿困难尿失禁感染肾功能病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜－吸收如不吸收－致下端口狭窄（内压增高－末端扩张隆起－囊肿输尿管口肌纤维薄弱输尿管膀胱段过长炎症、外伤分型单纯囊肿异位开口脱垂盲端肾－先天畸形输尿管囊肿影像尿路造影：输尿管末端呈“眼镜蛇头”样膨大或膀胱内充盈缺损膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘膀胱镜：囊肿节律性充盈、萎陷CT：肾盂、输尿管积水肾萎缩膀胱腔内薄壁囊肿－“囊内囊”增强后延迟扫描显示清楚肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形输尿管囊肿并重复肾盂、输尿管输尿管囊肿远段呈“蛇头”状肾－先天畸形下腔静脉后输尿管Retrocavaureter下腔静脉发育异常发生率1/1000男女输尿管于腔静脉后绕行多发生在L3-4椎体水平上方输尿管、肾盂积水临床腰部酸痛合并感染、结石影像尿路造影（RP）L3-4水平以上肾盂输尿管积水输尿管呈“S”状弯曲CT增强扫描右输尿管向腔静脉后移行上方肾盂、输尿管积水下腔静脉血管造影肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形肾－先天畸形腔静脉后输尿管肾－囊性病变肾囊肿Renalcyst单纯性囊肿与肾小管阻塞、组织缺血有关退行性改变？（50岁以上50%)可缓慢增大,无症状大者可有压迫症状•肾实质肾盂旁囊肿被膜下囊肿•US:无回声壁光整侧壁丢失后方回声增强•CT:园边缘光滑锐利无壁均匀水样密度无增强•MRI:可发现隐匿性壁上小肿瘤高密度肾囊肿CT值达60-70Hu囊肿内出血合并感染囊内液体含钙盐成份较高（肾钙乳）部分容积效应肾－囊性病变肾－囊性病变肾－囊性病变肾－囊性病变多囊肾Polycystickidney常染色体显性遗传(第16号染色体)Na-K-ATP酶位于肾小管表面(正常基底膜侧)上皮增生2-5%肾单位直接囊变压迫相邻肾单位-积水婴儿型：双侧对称性增大外形“正常”囊1~2mm无增强肾功能差多婴儿期夭折成人型：•双侧(单侧4~14%)多不对称增大•囊大小不一、囊间肾质“正常”、可增强•常合并肝囊肿出血感染结石(20~30%)•40岁后出现高血压肾衰血透析10~15偶终生无症状•CT曲线状钙化-囊内出血后遗MRI混杂信号肾－囊性病变肾血肿Hematoma外伤性出血～穿刺伤、医源性损伤、钝器伤等非外伤性出血～自发出血－动脉瘤、肾炎、肿瘤动脉硬化、大动脉炎、结核、凝血异常等高血压～被膜下/肾周血肿CT：被膜下血肿：肾实质压迫变形半圆形血肿与肾交角呈锐角（与肾囊肿鉴别）1~2天高密度无增强－密度下降－钙化/机化肾挫伤：肾增大（水肿）外形不规则（破裂）密度不均、局部不增强肾撕裂伤：肾质撕裂局部水肿肾肾肾肾肾肾肾尿性囊肿Urinoma常见外伤后也可自发性或继发尿路梗阻CT检查优于排泄性尿路造影确定尿液囊肿大小、部位表现低密度囊性肿块样病变衰减值-10－20Hu合并感染可更高延迟期造影剂可进入与血肿或脓肿类似，需鉴别肾肾－感染性病变肾脓肿renalabscess多由于全身严重感染败血症皮肤疖痈等常见黄色葡萄球菌－血循环－肾实质－局灶性脓肿病理早期形成多房小脓肿融合大脓肿破出肾被膜肾周脂肪囊肾周脓肿临床起病急骤发热寒战腰痛尿中脓细胞CT：患肾增大局部密度减低突出肾轮廓增强扫描病变壁环形强化内部CT值0-30Hu病变内可显示气体可合并肾周筋膜增厚肾周脂肪囊密度增高肾－感染性病变肾－感染性病变肾－炎症病变结核Tuberculosis原发结核90％血行播散早期－肾实质锥体及乳头部位结核结节结核性肉芽肿－融合坏死，干酪－空洞－纤维化，肾萎缩－肾自截CT：病变区密度减低，肾皮质变薄钙化---壳状斑状不规则空洞---与肾盏相通阻塞性积脓、积水结核性肉芽肿---增强结节可有肾周筋膜增厚鉴别：非单纯性囊肿黄色肉芽肿性肾盂肾炎肾－炎症病变结核肾－炎症病变结核肾－炎症病变结核肾－阻塞性病变肾积水Hydronephrosis机械性梗阻：腔内梗阻：结石、肿瘤…壁增厚：先天、炎症、放射…外压：腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化、淋巴瘤…肾盂输尿管肿瘤、腔静脉后输尿管…功能性梗阻：神经性膀胱输尿管反流（年轻病人多见CT：患肾增大肾盂/肾盏/输尿管扩张（重者花瓣状）囊隔状肾柱壁有增强，对侧肾可代偿肥大轻度积水增强后延时扫描可有造影剂液平需查找梗阻原因鉴别：肾盂旁囊肿－间隔完整造影剂不能进入肾－阻塞性病变肾－血管性病变肾动脉狭窄多种疾病引起：大动脉炎动脉粥样硬化肾动脉纤维增生等表现：动脉狭窄侧枝循环建立狭窄后扩张对侧肾小动脉硬化肾梗死肾动脉内栓塞或血栓形成节段性或完全性肾梗死CT：楔形低密度区基底位于肾边缘尖端向内不强化MRI：T1WI低信号T2WI高信号肾－血管性病变肾动脉狭窄肾－血管性病变肾动脉狭窄肾－血管性病变肾梗死肾－血管性病变肾梗死肾－血管性病变肾梗死肾－实性肿瘤肾血管平滑肌脂肪瘤AngiomyolipomaAML三种成分比例可不同缓慢生长易出血可突入肾盂/肾脂肪囊分型•Broumeville’ssyndrom50%-80%青少年男=女双侧可无症状合并TS•成人型男:女4:1单侧较大易出血不合并TSCT脂肪密度－有特征性薄层避免部分容积效应脂肪成分极少时不易与肾癌相鉴别CT平扫密度不均圆/分叶/多边形边界清CT增强非脂肪成分有增强鉴别大肿瘤包裹或侵犯肾窦或肾周脂肪肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤误诊肾癌肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤Bournevillesyndrom肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤肾细胞癌Renalcarcinoma常见恶性肿瘤的2％原发肾脏肿瘤的75-85％发病年龄50岁以上男:女=4:1临床症状15%--血尿60%腰痛50%包块无症状体检发现可伴发高血压假旁亢病理源自近端肾曲小管上皮单侧多见VonHipple-lindau综合征－多双侧多中心•透明细胞型(85%)粒细胞型(多微小囊型)混合型•无包膜可有性假包膜多富血管•可合并瘤内出血坏死囊变钙化纤维化肾－实性肿瘤影像学表现尿路造影肾轮廓异常肾盂肾盏受压移位破坏晚期：不显影－肿瘤巨大血管瘤栓假阴性－肿瘤1.0cm缺点：不能鉴别肿物囊性实性不能检出血管受累淋巴结转移超声检查出检的主要手段囊实性的鉴别敏感缺点：深部小肿物检出率低易受肠部气体干扰肾－实性肿瘤影像学表现CT表现平扫：发现肿块突出肾轮廓边界清楚或不清楚边缘不规则或分叶状密度均匀或不均匀钙化：斑点壳状增强：肿块均匀/不均匀增强富血管肿瘤动脉期明显强化实质期肿瘤低于肾实质密度不均显示坏死囊变肾静脉（23％）下腔静脉（7％）瘤栓－充盈缺损其他：淋巴结转移相邻器官结构受犯远隔转移肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤肾－实性肿瘤肾－囊性肿瘤影像学囊性肾癌CT表现平扫肾脏低密度囊样肿块囊壁较厚多不规则可见囊壁钙化：不规则或壳状范围较大增强扫描肿块壁强化中央无强化可见不规则壁内结节肾－囊性肿瘤肾－囊性肿瘤肾－囊性肿瘤肾－囊性肿瘤肾－实性肿瘤影像学附VonHipple-Lindausyndrom约1:35,000显性遗传位点染色体3短臂3p25小脑血管母细胞瘤13~16视网膜多发血管瘤嗜铬细胞瘤10%(Ⅱ型)脊柱/脊髓血管母细胞瘤5%肾癌25~38%,常双侧多发合并肾囊肿胰腺浆液性囊腺瘤附睾囊腺瘤肾－实性肿瘤肾细胞癌分期Robson分期:Ⅰ期肾内肿瘤2.5mm肾内肿瘤2.5mm无被膜侵犯Ⅱ期肿瘤穿破肾被膜侵犯周围脂肪肾周筋膜(－)Ⅲ期A肿瘤侵犯RV伴/不伴IVCB局部淋巴结转移C局部淋巴结与血管受累Ⅳ期A直接侵犯相邻器官B远隔转移TNM分期:T1T2T3AT3ST3N1-3T3bN1-3T4M1肾－实性肿瘤肾母细胞瘤Nephroblastoma(Wilms’tumor)常见发病年龄1~5岁占儿童实质来源中胚叶假包膜出血坏死囊变钙化5~20%双侧5~10%点/结