肾脏病的诊断逻辑

肾内科长征医院肾脏病的诊断逻辑思维程序长征医院肾内科张颖秋肾内科长征医院病例资料患者男性，37岁，于2001年3月15日因昏迷1天入院。患者10年前发现蛋白尿，当时当地医生诊断为“肾炎”，予中草药治疗未见好转。3年前患者无明显诱因出现明显的水肿和轻度高血压，曾在镇医院住院，诊断为“慢性肾炎”。肾内科长征医院住院3个月后，症状好转，水肿有所消退，血压正常，随出院继续门诊诊治，其后病情时轻时重。1月前，患者病情恶化，日渐消瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志不清，转我院进一步诊治。患者平素体质欠佳，易患“感冒”及“关节炎”。家族史无特殊。肾内科长征医院体格检查：神志不清，慢性病容，消瘦，贫血貌，头发稀疏。T38.5℃，P110次/分，Bp150/105mmHg，口腔粘膜可见2个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软、活动，无压痛。肾内科长征医院心界向左扩大，心尖部可闻及柔和Ⅰ级吹风样杂音左肺有胸腔积液体征腹平软，移动性浊音阳性，肝可触及，质韧，脾未触及肾内科长征医院实验室检查：血常规示Hb80g/L，血沉72mm/h。尿常规：蛋白++，颗粒管型++，WBC++，RBC+。血尿素氮49.98mmol/L，血肌酐1237.6umol/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L，血清白蛋白25g/L，GPT60u/L。肾内科长征医院住院经过：按尿毒症、慢性肾炎治疗，第3天发现全身散发性大小不等的紫癜,第6天晨起患者死亡。肾内科长征医院QUESTION•依病史特点作出诊断•鉴别诊断•肾脏病的诊断思维程序•血尿的诊断程序肾内科长征医院病史特点男性，37岁，慢性起病，急性加重水肿、血压升高3年，恶心1月，昏迷1天既往有慢性肾炎史，易患“感冒”及关节炎体检：多系统损害实验室检查：BUN及Scr显著升高，蛋白尿，血尿，低蛋白血症，酸中毒肾内科长征医院诊断步骤真的有肾病吗小球&小管疾患原发病是什么肾功能损害程度肾内科长征医院肾脏病小球病变小管间质病变肾内科长征医院肾小球疾患•急性肾小球肾炎综合征•急进性肾小球肾炎综合征•无症状蛋白尿和/或血尿•肾病综合征•慢性肾小球肾炎综合征•继发性肾炎肾内科长征医院慢性间质性肾炎•轻度蛋白尿、白细胞尿、WBC管型（偶）•严重的肾小管功能障碍，与肾小球损害不相称•非对称性疤痕形成、肾盏变形•单侧肾萎缩（偶）肾内科长征医院•水肿、高血压•蛋白尿1.5g/d•尿沉渣各种管型、畸形红细胞•大、中分子蛋白尿•小球功能障碍明显•IVP对称性身影缩小•水肿、高血压少见•蛋白尿0.5g/d•尿沉渣有白细胞•小分子蛋白尿•小管功能障碍明显•IVP双肾影不等，外形不规则慢性肾炎慢性间质性肾炎原发性还是继发性呢肾内科长征医院继发性肾炎•紫癜性肾炎•狼疮性肾炎•糖尿病肾病•淀粉样变肾病•肿瘤的肾损害•...寻找诊断天平肾内科长征医院过敏性紫癜性肾炎的诊断天平血尿、蛋白尿（轻）关节痛（轻）小儿、青年常见（轻）前驱感染史（轻）典型皮疹（重）腹痛、便血（中）肾病变在紫癜后1W出现（重）单侧胸腔积液（重）发热、WBC不高（轻）肾内科长征医院狼疮性肾炎的诊断天平不明原因发热（中）皮肤紫癜（中）多发性关节炎（中）多系统损害（重）脱发（重）肾损害（中）口腔溃疡（中）贫血、WBC减少ESR快（轻）男性（轻）脾不大（轻）肾内科长征医院诊断慢性肾功能衰竭（终末期）狼疮性肾炎肾内科长征医院血尿的诊断思路真性血尿YN随访无症状性血尿有症状性血尿依症状选检查尿红细胞形态肾小球性非肾小球性B超、CT、IVP、MRI随访肾活检肾内科长征医院易漏诊的血尿•肾小球疾病－单纯性血尿•肾血管系统疾病•畸形•微小结石•严重疾病的早期•小儿特发行高尿钙症（4mg/kg/24h)肾内科长征医院88例单纯性血尿的病理与临床发作性肉眼血尿肉眼＋镜下血尿持续镜下血尿MsPGN7311轻微病变22局灶性肾炎4FSGS63MN1MPGN2IgAN1829肾内科长征医院结论•单纯性血尿表现各异，适时肾活检具重要意义•密切随访十分重要肾内科长征医院思考题肾内科长征医院谢谢