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2016-9-18日病例讨论患者：刘某男：69岁主诉：咳嗽、咳血、胸痛，气紧3小时入院肺动脉CTA肺栓塞的影像诊断绵阳三医院CT/MRI室邹兴雄临床医生最想了解什么？•是否有肺栓塞？•是多发还是单发？•大面积、次大面积还是非大面积？•是急性还是慢性？•有没有肺动脉高压？•心功能如何？肺血管解剖了解必要的血管解剖•伴行•血管分支可以参考肺窗的气管走行了解必要的血管解剖血管解剖和气管走行的关系了解必要的血管解剖血管解剖和气管走行的关系肺血管分支命名规律•前、尖、后•内、外：上、下•背、内、前、外、后肺动脉分支解剖肺动脉分支解剖肺动脉CT解剖肺动脉CT解剖肺栓塞—CT直接征象急性肺栓塞征象•充盈缺损，指充满造影剂的肺动脉管腔内未充盈部分的征象，未充盈的可以是血栓，瘤栓等•肺动脉管腔内的充盈缺损，充盈缺损位于管腔中心，周围环绕造影剂（环征或轨道征）•偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角，血栓蓬松•骑跨型血栓（鞍状血栓）•血管官腔突然狭窄/截断•栓塞血管较同级肺动脉增粗急性肺栓塞征象—环征夹角锐角（急性栓子）环征（急性栓子）急性肺栓塞征象—轨道征轨道征、环征（急性栓子）急性肺栓塞征象—鞍状血栓骑跨栓急性肺栓塞—CT间接征象肺野外带的实变影•肺梗死？肺炎？肺不张•如何鉴别胸膜反应，胸腔积液马赛克征条索影间接征象为非特异征象，不能判断是否有肺栓塞，其他疾病亦可以引起同样的改变肺栓塞CT间接征象肺栓塞（30%）肺栓塞CT间接征象胸腔积液急性肺栓塞CT间接征象肺梗死马赛克征肺栓塞CT间接征象肺不张急性肺栓塞—CT间接征象右心功能判断•如何判断•室间隔•右室横径/左室横径右心功能判断右室增大•如何判断•室间隔•右室横径/左室横径右室增大•测量位置一般位于右肺动脉水平•正常直径不大于30mm，较同水平升主动脉小•非绝对，年龄、身高等因素会有影响主肺动脉增宽：肺栓塞CT间接征象肺动脉高压（55-65%）胸腔积液（32%）正常主动脉径不大于30mm，较同水平升主动脉小肺栓塞CT间接征象•右心室最大短径与左心室最大短径之比，正常情况下1.0，右心功能不全时比值增大•室间隔正常情况下凸向右心室方向，右心功能不全时变平直，甚至凹向左心室方向，并可出现矛盾运动。肺栓塞右心功能研究慢性肺栓塞—CT直接征象•肺动脉内附壁充盈缺损影，一般与管壁呈钝角，即栓子呈收缩改变•肺动脉分支完全闭塞，管径明显小于正常血管•血管壁的不规则增厚•血管内皮瓣样分割，呈璞样征•10%的患者血栓可见钙化慢性肺栓塞—CT直接征象正常血管夹角钝角慢性血栓后血管收缩变细，闭塞慢性肺栓塞—CT直接征象附壁充盈缺损，累及主动脉及右肺动脉管腔示意图慢性肺栓塞—CT直接征象管壁不规则附壁充盈缺损慢性肺栓塞—璞样征•栓子大部分吸收后残留的纤维条索样影，成带状、细条状充盈缺损位于肺动脉管腔中间或分叉处，类似鸭掌脚蹼，所以称为“璞样征”•多层连续相似征象，呈线状、条状CTEPH—CT间接征象•右心扩大，右室壁增厚，壁厚度3mm，右室短径:左室短径1，比例明显失调•中心肺动脉扩张•支气管动脉扩张，1.5mm•盘状肺不张，条索影•马赛克征CTEPH—CT间接征象肺动脉扩张，右下肺动脉可见附壁充盈缺损，与管壁呈钝角马赛克征CTEPH—CT间接征象纵膈内迂曲支气管动脉扩张，右肺动脉分支纤细，无造影剂充盈，左侧肺动脉代偿性扩张右下肺动脉长条样附壁充盈缺损，与管壁呈钝角CTEPH—CT间接征象支气管动脉的显示主肺动脉直径增粗附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角肺实质Mosaic灌注慢性肺栓塞—间接征象CT表现包括：1.右心室增大，左心室变小，提示慢性右心功能不全2.室间隔向左心室方向凸出慢性肺栓塞—间接征象右肺动脉干，左肺上叶动脉，左下肺动脉慢性肺栓塞栓子呈附壁型，管腔变窄。右心室明显增大；支气管动脉增粗。急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别急性肺栓塞慢性肺栓塞栓子形态1.中心型、栓子与血管壁呈锐角2.栓子比较规则1.附壁型、栓子与血管壁呈钝角2.蹼样、不规则形栓子边界清楚不清楚血管管径正常或增粗变细远端分支情况正常、清楚，近端完全栓塞时，远端动脉可无造影剂充盈而显示不清变细、不清楚，大脑分支管径不成比例引起的右心功能不全右心房、室可增大右心室、房增大明显，左右心室比例明显失调，右室壁增厚，谢谢大家