经方的用量

经方的用量谷文博中医的难题非常多，其中量效关系是最难的，也是最难说清楚的。有人说中医不传之秘在于用量，因为中医最说不清楚的就是用量。症效关系我们尚且说不清楚，更何况量效关系，它涉及的因素实在太多了，有药物本身的问题，如：药物的配伍、质量、炮制、煎服等；与病人相关的：病人的体质、心理、居住地等。疾病不同，用量也不同，这些方方面面的影响因素实在是太复杂了。黄连。在我对全国名老中医的方药进行调研时，发现在常用药中黄连排列第五，也就是说，黄连是个非常重要的药物。它在张仲景的书里有大剂量、小剂量使用，大剂量黄连用来干什么呢？用来除烦的，因为张仲景没有什么清热泻火的概念。黄连阿胶方是在伤寒方、金匮方中黄连用量最大的方，用到4两，“心中烦不得卧”就是大剂量使用黄连的指征，烦躁不安，睡不好觉，爬起来躺下去，焦虑烦躁，这时可用黄连阿胶方。所以，后世常在一些急性传染和感染性疾病的急期，出现中毒性脑病、烦躁、昏迷时，大剂量应用黄连。如黄连解毒汤，黄连用量最大，达3两，其他清热解毒药，栀子、黄柏的用量是2两，属于小剂量。在治疗痢疾重症、红白脓、浮肿脚痛等疾病时，黄连的用量也非常大。我觉得，张仲景当时用黄连阿胶汤治疗的可能是痢疾重症，病人没办法睡觉，经常拉黏液脓血便，这时黄连要用大量才有效。明朝名医缪仲醇治疗痢疾用滞下如金丸。滞下是古时下痢的另一种说法，滞下如金丸就是单用黄连研粉做成丸药，每次吃4钱，4钱黄连量也不小。黄连还可治疗失眠。山西大同名中医田隽认为，黄连镇静安神的作用非常好，常用于一些失眠、烦躁、注意力不集中、强迫症的患者，在辨证组方的基础上加10克黄连。10克黄连不少了，黄连是天下第一苦药，把它按照1:20万倍的比例稀释，黄连水依然有苦味，所以我们称黄连是天下第一苦药。所以说黄连除烦的作用非常好，现在日本用黄连解毒汤治疗老年性痴呆，能够明显减轻老年性患者的焦虑、烦躁情绪，也就是我们讲的除烦作用，确实黄连能让人睡好觉。《神农本草经》把黄连列为上品，说它久服令人不忘。确实吃黄连后记忆力会变好，现在好多年轻人老是记不住东西，不是肾亏，也不是心血不足，而是心火旺。记忆力差、烦躁、郁闷、眠差、舌红，这种心肾不交的失眠用交泰丸治疗是有道理的。黄连是关键药，而且用量一般都较大。大剂量应用黄连除烦，这是张仲景的经验，也值得我们细细去体会。现在精神、神经系统疾病非常多，黄连大剂量使用值得我们探索。小剂量黄连干什么？用来除痞，如半夏泻心汤治心下痞，黄连只用1两。在治疗消化道疾病时黄连用量不能多，用量多病人胃里会不舒服。有人治胃病，用黄连动辄10克，甚至15克是不行的，用黄连我们建议2～3克，不超过5克。夏奕钧先生喜欢用黄连，号称“夏川连”，他治疗胃病用一般用5分黄连，有时用3分，5分是1.5克，量非常少，但确实有效。所以，从这个张仲景黄连大剂量使用和小剂量使用的规则来看，决定黄连用量的关键在哪里？在其“病”，病不同，量就不同。急性感染性疾病、传染性疾病出现精神症状时，可用大量黄连；治疗慢性疾病，特别是一些消化系统疾病的时候，黄连的用量要小。这应该是一个规律，当然还有其他的规律，对这个药物治疗的疾病我们还没有进行广泛深入的调研，到底黄连对哪些疾病有效？这个问题值得我们去研究，临床研究、药理研究、实质性研究、动物实验，这些“是什么的”研究我们做得比较少，“为什么的”研究做得比较多。而我们的临床医生最需要了解“是什么”，就是黄连的主治疾病。我临床上常用葛根芩连汤治疗糖尿病烦躁、下痢拉肚子，黄连用5～10g，效果不错。有的病人血糖高但不拉肚子，用葛根芩连汤也有效，当然这是我的经验，我们还在探索。黄连这味药非常好，很值得研究。但是据说新加坡是不允许使用黄连的，这是非常令人遗憾的，这么好的药不能使用，中医的长处就不能得到充分的发挥。麻黄的剂量张仲景用麻黄也有大量小量之分。大量的麻黄发汗，大青龙汤治疗无汗烦躁，麻黄用到6两，除了发汗以外还可利水，麻黄的利水作用也非常好，如越婢汤，一身尽肿，全身肿时麻黄用6两，6两的量是非常大的，按照1两等于3克的保守标准来换算的话，6两就是18克麻黄但现在我们用麻黄都没有用到这个剂量。大剂量使用麻黄以后，很多浮肿就消退了。据说这次流感有很多人用大青龙汤，大青龙汤中麻黄有5分，用2～3克不起作用，就是要大剂量使用。《中国中医药报》报道当年毛泽东主席在青岛感冒，发烧不退，西医没有办法，请山东老中医刘惠民，刘惠民看到主席体质非常好，就用大青龙汤，两剂病愈，主席非常高兴。小剂量麻黄张仲景怎么用？他用来治痒。如桂麻各半汤，麻黄只能用1两，合6:1的比例。这个张仲景是有讲究的，技术含量非常高。这些汉朝的东西我非常喜欢，为什么？求实，大家有机会可以到江苏徐州龟山汉墓看看，那里的两个甬道中心线一直到西南才相交，也就是说这个甬道搭得非常直，塞在甬道里面的石块天衣无缝，我们只能惊叹汉朝工匠们的高超的技艺。同样，我们能从量上看出经方的精妙之处，并不像我们的教科书，对用量不是很关注。陈修园先生讲的“下手工夫”就是技术型的东西，现在我们都不大重视了。并不是说不要研究理论，理论是要的，但是更重要的是技术，所以从张仲景的用药来看，用量上的变化非常大，而且都很讲究。桂麻各半汤用来治痒时麻黄用小剂量1两，温阳用麻黄附子细辛汤，这里麻黄是不能大量使用的，按小剂量用1两，疗效确实不错。我用麻黄比较多，现在的人缺少运动，饮食过分肥腻，所以麻黄证也越来越多。据说现在多囊卵巢综合征患者越来越多，有些大学生脸上痘痘老是不退，月经两三个月不来，体毛变多，体重增加，怎么减肥都无效，检查发现是多囊卵巢综合征。治疗这些患者我的经验就是要用麻黄，用含有麻黄的葛根汤。又如：麻黄附子细辛汤、麻杏石甘汤，这里面都有麻黄，麻黄能通阳驱寒，效果不错，用量不需要大。用了麻黄以后多囊卵巢的患者往往月经就来潮了，麻黄能催月经、发汗、通经，对多囊卵巢综合征的作用机制值得我们深入探讨。同时小剂量麻黄还可用来治疗一些皮肤病，我们用量用得比较大，但不像大青龙汤那么大。现在孩子的皮肤病非常多，我发现小儿异位性皮炎的痒是遗传性的。过敏性皮炎非常麻烦，小孩经常搔抓，搔抓以后又会引起疹子，往往眼周皮肤增厚，像胎癣一样，这个其实没有什么好办法。我发现对这些孩子要用麻黄，按照张仲景的思路来，我常用麻杏石甘汤或防风通圣散治疗这类皮炎瘙痒。现在冬天的皮肤病也非常多，有一个病人银屑病非常严重，全身广泛性的红斑，奇痒无比，焦躁不安，用什么呢？我用防风通圣散，麻黄用15克，量比较大，很快就控制了病情。防风通圣散是一张后世方，但是有经方的基础，我治疗了很多这类皮肤病都很有效。这个用起来非常简单，就是用于无汗的病人，皮肤干燥，不容易出汗。通过对仲景麻黄方的应用，我发现决定麻黄用量的关键在于体质。它和黄连不一样，要用好麻黄的关键在人的体质。麻黄这味药有毒性，而且反映非常强烈。我们的学生都自己尝药，有一个同学吃了45克麻黄，一晚没睡着，我感觉他的体质不是麻黄体质。另一个同学用附子用到125克，自己尝，后来眼睛看不见，看到的图像是黑白的。中医不尝药，只学理论怎么行？我不是从“理法方药”开始的，我是从“药方法理”开始，从药开始，尝、试。麻黄要想用好的话，要看体质，体质不同感觉不同。我体会到张仲景用麻黄的几个客观指征，这很值得我们去研究的。第一个就是黄肿，一身面目黄肿是张仲景用麻黄甘草汤的重要指征。甘草麻黄汤就是甘草和麻黄两味药，张仲景用来利水。我们通过望诊发现，患者脸色发黄、发暗，全身浮肿，身体里是有水的，这种状况用麻黄最有效，也最安全。美国为什么禁止使用麻黄？就是因为刚开始认为它是减肥的好药，很多减肥药里都用麻黄，有效，但有几例死亡病例，所以美国禁止使用麻黄。其实他们没有抓住使用麻黄的客观指征，那就是体质。第二个是无汗，怕冷没有汗，但是无汗是最关键的。为什么？恶寒是自觉症状，不容易抓住，无汗才是最关键的。病人说的出不出汗不算数，我们要按摸出来的无汗。我也讲过要把病人的口语转化成术语，这个非常关键。这种能力很重要，我们得培养，才能归纳成我们自己的经验。我发现无汗的病人都比较粗壮，皮肤较黑，像李逵、鲁智深那样，不像林黛玉或杨贵妃。现在病人的脸看不出来，特别是女性化妆很不真实，看病人的皮肤便真相大白，皮肤干燥得像鱼鳞，有体毛，冬天皮屑很多。这种就是麻黄体质，皮肤刺刺的或抓过后皮肤有白色划痕，就叫无汗，这个要靠自己的手摸出来。第三个指征是脉象，这个至关重要。大青龙汤的脉象是紧，紧是有力，心功能好。麻黄对心脏特别敏感，房颤的病人动不得，就算是像李逵那样体质粗壮的人，如果他有房颤的话，大剂量用麻黄马上就会出问题，扩张性心肌病等根本就不能用麻黄。房颤的病人对麻黄非常敏感，所以张仲景在大剂量使用麻黄时，一定要辨脉，脉弱的时候不能用，血压不稳定、心功能不全、房颤的患者绝对不能用。所以从张仲景用麻黄治疗一身面目黄肿、恶寒无汗及脉象来看，他描绘了一种体质，我们叫麻黄体质，这是我们安全有效使用麻黄的一个重要指标。麻黄体质就是体格粗壮、肌肉发达、皮肤干燥、不容易出汗、心肾功能好的，这种人用麻黄是比较安全的。很多疑难杂症一般方子治不好，我就经常用麻黄。比如遗尿，有些青少年遗尿很麻烦，用药没有效果，用什么？就用麻杏石甘汤或麻黄附子甘草汤。满脸痘痘的患者清热解毒没有效果，必须使用麻黄。我看到过一个报道，上海的许士彪教授，他用麻黄治疗脑梗、脑出血、中风偏瘫，这是很有胆量的。他有一张方叫通脑方，可惜药物组成他没有完全公布。这个通脑方是主要由麻黄、桂枝、细辛、川芎、甘草组成，这里有古时汉唐方的影子，续命汤就是用来治疗脑血管疾病的。但现在我们碰到脑血管疾病都讲活血化瘀，用丹参，这是很有问题的，古时候的治疗不只用丹参，也不仅仅清火，还要通阳。黄芪的剂量黄芪是我们全国名中医最擅长使用的药物。从经方看，用黄芪的方都在《金匮》，《伤寒》里没有，这个提示什么？慢性病才用黄芪。《药典》规定黄芪的用量是9～30克，而330位名中医的用药经验是6～250克，区间非常大。张仲景用黄芪有三个剂量，最大剂量的黄芪方是芪芍桂酒汤，黄芪5两，治疗出汗、黄汗，这个汗出到什么程度？衣服上有汗味，像黄柏那样的汗渍。汗越多，黄芪的用量越大。大剂量黄芪还可用来利水，治疗下肢、全身浮肿。这些都被后世的临床实践所证实，如止汗民间单用黄芪，加红枣，煮汤确实止汗。后世也有大剂量用黄芪来利水的，清代陆定圃《冷庐医话》中记载，有一个病人全身浮肿，奄奄一息了，用大剂量的黄芪煮粥喂服后，很快小便非常多，肿退了，人也清醒了这些经验后世医生用得更多，特别是岳美中先生，他大剂量用黄芪治疗肾病，消除蛋白尿，用大剂量黄芪30克煮粥降压。一些老年人舒张压高，难降的，可用大剂量黄芪。我们江苏省中医院的胡主任认为黄芪、葛根大量使用能降压。我也发现黄芪、葛根用60克治疗一些中老年人的舒张压高，特别是伴浮肿的，效果很好。当然还有大家非常熟悉的大剂量黄芪用来治疗中风偏瘫，补阳还五汤黄芪要用到4两，如果按1两等于30克来计算，要用到120克，如此大的剂量确实用得比较少。当然这个剂量还不算最大的，我老家一个皮肤科老中医叫孙泽民，他用过一斤黄芪来治疗皮肤病，具体情况不是很清楚，我只是看到他方里有一斤黄芪，要用大的钢精锅煎药。大剂量的黄芪在使用时要非常小心，我发现大剂量使用黄芪后会出现食欲下降和腹胀。我曾经治疗过一个老人中风偏瘫，体态肥胖，多汗，被子里全是汗，没详细问诊就给他用了大剂量的黄芪。结果第3、4天打电话来说老太太不肯吃饭，本来食欲挺好的，现在胃里不舒服，我就赶快去掉黄芪，之后情况有好转。大剂量黄芪加上肉桂，可治疗糖尿病病人低血糖和心慌。很多糖尿病病人常有饥饿感，吃了很多东西都吃不饱，心慌手抖，这个时候大量黄芪一定要用，能够改善病人的症状低血糖。一些心慌的症状，像黄芪桂枝五物汤或防己黄芪汤都可大剂量使用黄芪。黄芪中等剂量是治疗血痹的。黄芪桂枝五物汤黄芪用3两，主治身体不仁麻木，是古代治疗血痹病的一张专方。经典方证的第一个关键词是“血痹”，内在可能就