经桡动脉介入并发症及防治

经桡动脉介入并发症及防治山东大学齐鲁医院心内科陈文强TRI治疗现状经桡动脉途径冠状动脉介入治疗（TRI)1992年首例日本45%，欧洲25%，中国60%，挪威、法国80%，美国、澳大利亚10%2010美国4.2%经桡动脉介入并发症及防治穿刺部位血管并发症心脏并发症全身并发症腕管解剖结构与桡动脉穿刺与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少。由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在TRA和TRI中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。优势穿刺部位血管并发症前臂疼痛或不适桡动脉痉挛前臂血肿前臂骨筋膜室综合征桡动脉闭塞假性动脉瘤形成非闭塞性桡动脉损伤穿刺点出血前臂疼痛或不适病因桡动脉管径细小前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感动脉鞘管、导管、导丝进入拔除时对血管壁的扩张和刺激桡动脉痉挛前臂血肿术后血管闭塞及血管炎症局麻不充分、操作粗暴、介入器械与桡动脉直径不匹配临床表现局部麻醉、穿刺、送入动脉鞘管、操纵导管及导丝、拔除动脉鞘管过程中患者前臂有明显的疼痛和发胀感，停止操作后症状逐渐缓解术后的疼痛常与前臂血肿、血管闭塞、血管炎症关，有相应的临床表现防治局部充分麻醉，操纵器械时动作轻柔选择直径较小的导管，可降低局部疼痛不适的并发症前臂疼痛或不适桡动脉痉挛(radialarteryspasm)：最常见的并发症，发生率高，但可自行解除，没有远期不良后果。由于术前用药和痉挛判断标准不一致，各家报道的发生率不同。随着预防手段(手术时动脉内联合注射各种扩血管药物、使用亲水涂层的动脉鞘管等)，发生率下降到5％左右桡动脉痉挛病因桡动脉为肌性动脉，血管壁弹性纤维较多，血管口径较细并且血管壁主要分布α1-肾上腺素能受体，而β-肾上腺素能受体分布很少，因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起桡动脉痉挛术中患者紧张、焦虑及疼痛状态下促进儿茶酚胺水平增加血管壁粥样硬化、血管扭曲、桡动脉较正常细小及器械进入桡动脉分支桡动脉痉挛桡动脉痉挛危险因素患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡动脉痉挛；血管径路解剖异常的患者如桡动脉、肱动脉及锁骨下动脉迂曲，冠状动脉开口异常等原因常引起导管到位率低，手术时间延长，易出现桡动脉痉挛术者因素：穿刺时麻醉不充分导致患者疼痛紧张、反复穿刺动作粗暴器械因素：硬度大的导管、非亲水涂层导管及导丝和短的动脉鞘管增加痉挛发生率桡动脉痉挛临床表现术中操作时患者可有前臂疼痛和发胀感，同时术者常感到导丝操作困难桡动脉造影，显示桡动脉管径局限性或弥漫性细小，停止操作数分钟，或经动脉鞘管注入血管扩张剂数分钟再次造影，大多可见桡动脉管径较前有所改善，此后基本上可以继续完成PCI术后有时表现拔除困难，患者出现剧烈疼痛桡动脉痉挛预防措施一般性处理•充分的镇静：消除紧张和焦虑，减少患者儿茶酚胺的水平•穿刺点充分麻醉•术前应用血管扩张药物：常川鸡尾洒疗法经动脉鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者维拉帕米(1.0-4．0mg)，对心功能不全和严重的的患者慎用维拉帕米桡动脉痉挛预防措施选择合适的器械•动脉鞘管的选择：长动脉鞘管减少导丝和导管与血管壁接触；管径小、表面有亲水涂层减少对桡动脉的刺激；有侧孔的动脉鞘管便于痉挛时给药•导丝的选择：超滑、头端塑形的导丝便于通过血管的扭曲部分，防止导丝进入分支•导管的选择：桡动脉直径较小的患者选择5F或者4F导管；而共用导管能减少导管交换时对血管壁的刺激桡动脉痉挛预防措施术者动作轻柔、精确、简洁•确保导丝先行，导管头端的弯曲尽量拉直，沿导丝撤出•送入导丝时，导丝的头端指向身体躯干能减少导丝进入血管侧支•透视下进行导管送入，一旦有阻力不应强行送入，必要时行血管径路造影桡动脉痉挛治疗充分镇静、止痛：肌注安定、给予吗啡、吸氧给予扩血管药物：通过动脉鞘管注入硝酸甘油、维拉帕米、硝酸异山梨酯等，可反复给药，必要时可持续静滴，直到痉挛解除，注意血压和心率改用对侧桡动脉或股动脉途径：反复给药物无效的情况下，切忌用力拔出，以免造成桡动脉撕脱。可保留导管，改用其他径路；静脉继续给予扩张血管及镇静药物，待痉挛解除，再拔除导管肌间沟径路臂丛神经阻滞：上述方法均未缓解的桡动脉痉挛桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除前臂血肿病因反复穿刺损伤桡动脉导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂先天性桡动脉细小、发育不良使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率增加穿刺时误入从桡尺动脉环发出的副桡动脉前臂血肿临床表现术后患者出现前臂肿胀和疼痛感查体可发现患者前臂皮肤温度、张力升高，前臂肿胀、压痛出血时间较长者局部皮肤可出现青紫、淤斑、水疱前臂血肿预防选择亲水涂层导丝操作时保证导丝先行、导管轻柔跟随、勤造影的原则；操作导丝和导管遇阻力时应立即停止前送导丝导管并行血管造影，防止损伤血管导致渗血术后穿刺点充分正确压迫止血，密切观察穿刺点局部是否有出血的征象已有血管损伤而继续完成PCI的患者，要严格观察防止出现血肿前臂血肿治疗停用肝素等抗凝药物局部加压包扎：绷带加压包扎，注意皮肤温度、张力及患者疼痛张力感；袖带加压包扎，1-2小时定期放气减压直接压迫出血点冰袋冷敷治疗中经常观察患者生命体征、皮肤温度、手指未端的血液供应和功能，避免出现前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称骨筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。前臂骨筋膜室综合征是TRA和TRI中一种严重的并发症，指前臂骨筋膜间室内容物(常是血液)增加，压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行缺血、坏死而出现的临床综合征前臂骨筋膜室综合征概述出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征该病是一种发展性疾病，刚开始症状可能不典型，要密切观察，以便早期确诊，及时治疗前臂骨筋膜室综合征病因反复穿刺造成桡动脉损伤器械损伤桡动脉或其分支桡动脉穿刺点压迫不准确动脉压力高凝血机制不良肝素用量过多前臂骨筋膜室综合征•临床表现•前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、伸指加剧疼痛，早期脉搏可以存在•如不及时或处理不当，腕部缺血挛缩，表现为前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做对掌运行，鱼际肌隆起消失前臂骨筋膜室综合征治疗压迫止血，制动，避免活动引起再出血肢体平心脏高度放置，注意观察肢端血运、感觉运动情况停用肝素等抗凝药物甘露醇脱水、50％硫酸镁持续冷敷筋膜间室切开减张术：当压力大于30mmHg，采取切开减压；单纯脉搏消失而肢体无缺血症状者，只需密切观察，不需要手术处理；若患者筋膜室综合征出现手部苍白、疼痛等缺血性症状时，立即切开减压密切观察肌酶、肾功能和肌电图的变化桡动脉闭塞病因：目前发生桡动脉闭塞的具体原因不清桡动脉细小血管内膜损伤手术时间长术中桡动脉形成血栓术后止血过度压迫而致桡动脉血流中断形成血栓桡动脉膜损伤性炎症，可以引起内膜增生，引起血管狭窄，可能诱发晚期桡动脉闭塞桡动脉闭塞危险因素超声显示桡动脉内径2mm患有糖尿病桡动脉直径和鞘管不匹配术前肝素用量穿刺点压迫的时间临床表现临床表现不明显，术后检查桡动脉搏动消失，桡动脉造影和超声检查可发现桡动脉血栓形成一旦出现前臂进行性疼痛，需排除波及肱动脉桡动脉闭塞预防措施术前常规行Allen试验或者超声、血流多普勒等检查桡、尺动脉间的交通循环情况对直径细小的桡动脉选择管径较小的导管，术前、术中足够的肝素用量，术后早期应用抗凝和抗血小板药物，术后及时解除包扎，能减少桡动脉血栓形成的发生率桡动脉闭塞治疗由于桡动脉闭塞的患者没有任何不适的症状，并且大多数患者术后桡动脉可以自行再通，一般不予特殊处理积极治疗•肝素、低分子量肝素抗凝治疗•对于没有溶栓禁忌证的患者可以早期给予溶栓治疗，溶栓后续贯肝素抗凝治疗；若桡动脉血栓形成已波及至肱动脉时，溶栓治疗是必要的假性动脉瘤形成概述（较少见）假性动脉瘤是动脉损伤破裂后血液渗透到周围软组织，并在周围软组织形成局限性搏动性血肿，以后血肿逐渐被增生的纤维组织所包围形成瘤样肿块，瘤体内容物为血凝块及机化物，瘤腔仍与原动腔相通，由于有从动脉内流出的血流进入瘤腔，同而假性动脉瘤与动脉有同步搏动病因反复桡动脉穿刺桡动脉局部及周围皮肤损伤过大术后压迫不正确假性动脉瘤形成临床表现一般情况下患者没有症状，只表现为前臂局部出现搏动性肿块，体检可闻及血管杂音彩色多普勒显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉血管相通假性动脉瘤形成治疗超声引导下压迫法：是处理动脉瘤常用的方法，在超声引导下用血管压迫器或者手压迫动脉瘤和动脉之间的通道处(瘤颈部)，若穿刺点血流信号消失，加压包扎24-48小时。如果搏动和杂音消失，超声显示瘤颈闭合，瘤体与动脉壁隔断，多可自行恢复超声引导下瘤腔内注射凝血酶法：经股动脉途径进行介入手术时出现的假性动脉瘤可用此法治疗外科动脉修补术非闭塞性桡动脉损伤经桡动脉途径介入手术后有患者出现永久性的、非闭塞性的桡动脉损伤多次经桡动脉途径手术的患者行桡动脉超声检查，发现其桡动脉内径比第1次手术后的内径减小，并不在手术后即刻出现，平均在4-5个月后出现可能原因：操纵动脉鞘管和导管损伤了血管内膜，引起内膜损伤性炎症非闭塞性桡动脉损伤可能会影响桡动脉再次介入手术和作为冠状动脉旁路移植血管穿刺点出血桡动脉途径治疗最大的优势在于减少了穿刺出血的并发症桡动脉穿刺点下有桡骨支撑，利于局部压迫止血桡动脉和尺动脉相互交通，穿刺点压迫止血时要同时压迫穿刺点的近端和远端，以免因尺动脉的供血导致穿刺点出血或形成血肿手术结束数小时后穿刺点的出血并不来自桡动脉，是皮下毛细血管渗血经伤口外流所致，经适当压迫即可，若无效可考虑皮口单针缝合纵隔、胸腔血肿发生率：较少见临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感确诊:CT、血管造影、UCG原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术（出血点不易找到）发生率：较多见临床表现：穿刺部位难愈合,愈合后局部纤维样组织增殖、类似疤痕形成过度，痒感原因：体质、鞘管涂层脱落异物反应预防：皮肤切开应充分穿刺处硬结张力性水疱外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过度肿胀，皮肤形成水疱，称“张力性水疱”重度肢体皮肤肿胀的表现肢体肿胀程度的临床分级0级：无肿胀Ⅰ级：较正常皮肤肿胀，但有皮纹Ⅱ级：皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱Ⅲ级：皮肤肿胀出现张力性水疱形成机制外伤造成组织的挫伤血管损伤出血局部炎症反应性渗出血液、淋巴循环受阻张力性水疱局部肿胀持续高压力组织液体溢于皮内张力性水疱TRI前臂张力性水疱的预防预防前臂水肿一旦局部组织水肿，立即局部组织冷敷脱水，抗渗出治疗弹力绷带加压适中包扎血肿避免使用普通纱布绷带包扎切务使皮肤折叠被挤压及时松懈止血带张力性水疱TRI前臂张力性水疱的处理小的不再发展的水疱，可不处理，让其自行吸收可保持皮肤的完整性减少感染的机会较大、高张力的水疱严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体抗生素预防感染暴露皮肤创面张力性水疱脑血管栓塞发生率：较少原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远预防：操作轻柔，透视下操作谢谢