ESD标本病理学检查规范处理流程

EMR/ESD标本病理学检查规范化处理流程基于中华医学会消化内镜分会病理学协作组2014厦门共识吴兴龙前言EMR/ESD是消化道早期癌治疗的标准方法，其病理学检查要求不同于黏膜活检标本，不仅需确定病变的组织学类型，更要明确：1.黏膜水平及垂直切缘病变状态；2.浸润深度；3.是否有淋巴管和血管侵犯。内容内镜医生该做的？对EMR/ESD标本的预处理病理技师该做的？EMR/ESD标本的病理学技术规范处理病理医生该做的？EMR/ESD标本的病理学规范化报告重视内镜医生该做的为何要重视内镜医生对EMR/ESD标本的预处理？内镜医师对EMR/ESD标本预处理必要性合格的EMR/ESD标本规范病理评估准确根治度判断随访追加治疗放疗、追加EMR/ESD或外科治疗一份合格准确的病理报告取决于预处理是否规范预处理做什么？冲洗：暴露病变的大概轮廓（决定组织取材的方向）充分展平，钉固标本及时恰当固定标本，避免标本干燥或自溶提供信息齐全的病理学检查申请单冲洗生理盐水将EMR/ESD标本表面血液和黏液冲洗干净，暴露病变的大概轮廓，以避免进行泡沫板钉固时破坏病变组织，影响后期的病理诊断及断端评价，同时为后续标本取材方向提供重要的指南。展平钉固沿着标本最外侧将呈卷曲状态的EMR/ESD标本充分伸展（勿过度拉扯），平展钉固于适当大小的泡沫板上（钉子勿过度密集）。如果断端距离病变处3mm以内，禁止在此处下钉，以免对病变造成机械性破坏，影响病变切缘评估。过度拉扯断端距病变太近EMR/ESD标本连同泡沫展板放入盛适量10%中性缓冲福尔马林固定液广口容器，泡沫板在上，固定标本一侧在下方，倒扣在固定液中。为了防止固定液挥发和运送过程溅出，可以在泡沫板上面封上一块纱布或者在广口容器口用橡胶手套套住。组织固定固定时间的把握根据EMR/ESD标本大小和厚薄，直径小于5cm，厚度小于1cm者固定12-24小时直径≥5cm或者厚度≥1cm者，固定48小时（南方医院处理过最大一个直径16cm，厚约1.5cm）标本颜色不能还存在鲜红色（暗褐色）提供详细的内镜手术记录和病人资料A.患者基本信息、简明扼要病史，内镜下病变大体形态和分型：早期癌内镜分型均为：Type0型，包括隆起型（Type0-Ⅰ）、浅表型（Type0-Ⅱ）、凹陷型（Type0-Ⅲ），具有两种或以上类型时为混合型等。B.临床、内镜初步诊断C.标本上标明口侧、肛侧、前壁、后壁等相应位置D.手术部位，术式：EMR、ESD、Polypectomy、Biopsy。（术式不同，报告内容不同）病理技师该做的：病理技术规范处理1.拍照存档2.组织信息观察记录3.全瘤活检（改刀）4.脱水5.包埋6.制片拍照标本改刀前拍照：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系；改刀后的拍照：记录活检组织块数及为了便于在EMR/ESD标本上标记不同区域病变黏膜的病理诊断、病变的严重程度及空间位置关系，为描绘疾病谱系图做准备。组织信息观察记录1.切除的标本大小（包括非肿瘤性黏膜）2.肿瘤大小3.肉眼分类4.标本边缘的肿瘤分为阳性或阴性结果水平切缘(LM)：LM(-)，LM(+)，LMX*（*表示未知）垂直切缘(VM)：VM(-)，VM(+)，VMX*5.用分段线和许多线在示意图和/或照片记录全面取材为了全面评价EMR/ESD组织的病变组织类型、浸润范围及深度，应对EMR/ESD标本全部取材。取材方法：1.先找出切缘距肉眼病灶最近的点，在该点和病灶间画一连线；2.以该连线为基准，平行于该连线进行切割，第一刀在该连线旁1mm处下刀，然后以该切割线为基准，接着按2～3mm的宽度平行地切割组织。组织脱水、包埋脱水：全部标本取材后按顺序进行脱水；包埋：按标本改刀后的相对位置关系进行组织包埋，180°翻转第1块或最后1块标本的黏膜面，在最终的切片上，可确定标本包埋正确的方向，观察到整个黏膜四周的水平切缘状况。其余组织同侧90°翻转，取材切面朝下，按顺序包埋。组织尽量保持平直，切面在同一水平面上。ESD脱水后病理医生该做的？切片交到病理医生手里，也就是到了最关键的时刻：一份规范准确的病理诊断结论包括哪些内容？规范化的病理学报告1.肉眼分型：依据早期癌的内镜分型标准，参照内镜医师提供的内镜下病变的表现和分型的信息做出判断。2.组织学来源及分型：判断组织来源；无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变（包括原位癌、可疑浸润癌、黏膜内浸润癌）、黏膜下浸润癌。3.标本切缘状态：基底、周边；阳性，阴性，部分观察不清可疑浸润考虑免疫组织化学染色。4.肿瘤浸润深度：M1、2、3，SM1…食管、胃、结肠的界定标准不同；黏膜肌是否被破坏（Desmin染色）。规范化的病理学报告5.脉管浸润情况：淋巴管，血管的浸润是决定是否需要追加外科治疗的重要因素之一，可疑浸润，行特殊染色，D2-40，VictoriaBlue，EVG。6.其他黏膜病变：溃疡，瘢痕，周围黏膜炎症、萎缩、化生等改变及其程度。7.描绘黏膜病变谱系图：病变位置复原和准确定位，有利于研究资料的累积，提高内镜诊断水平，提高早癌的检出率。1.肉眼分型：参照内镜医师提供的内镜下病变表现和分型，病理医师根据早期癌的内镜分型标准，对送检EMR/ESD标本进行观察，并做出判断。Type0-I、IIa、IIb、IIc、Ⅲ早期胃癌分型：0-Ⅰ型：隆起型0-Ⅱ型：浅表型0-Ⅱa型：浅表隆起型(＜0.5cm）0-Ⅱb型：浅表平坦型0-Ⅱc型：浅表凹陷型(＜0.5cm）0-Ⅲ型：凹陷型如果浅表肿瘤的大体表现具有两种或以上类型时，称为混合型。2.组织学来源及分型标准？判断组织来源；无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变（包括原位癌、可疑浸润癌、黏膜内浸润癌）、黏膜下浸润癌。3.标本切缘状态：水平、垂直组织标本的电灼性改变是EMR/ESD标本切缘的标志。切缘干净是指在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的距离。水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数；垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层）。电灼缘的变化对组织结构、细胞及其核的形态的观察会有影响，必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。4.肿瘤浸润深度肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下层的浸润深度还是判断病变是否切除干净的重要指标之一，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的可能性越高。不同的胃肠道部位，EMR/ESD标本可接受的黏膜下层安全的浸润深度也不一样，也就是侵犯深度SM1和SM2的界定标准不一样。不同部位浸润深度（SM1）的界定标准：食管：﹤200μm胃：﹤500μm结肠：﹤1000μm超过以上深度为SM2。黏膜下层浸润深度的测量方法，根据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不同。若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存的黏膜肌层下缘为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。5.脉管浸润情况EMR/ESD标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是评判是否需要外科治疗的重要因素之一。肿瘤侵犯越深，越应注意有无侵犯脉管的状况。黏膜下浸润的肿瘤组织若进行特殊染色或免疫组织化学染色，常能显示在HE染色中易被忽略的脉管侵犯。胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响EMR/ESD手术及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容。而周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎性反应、萎缩、化生等改变及其严重程度也应有所记录。6.有无溃疡和黏膜其他病变：7.描绘黏膜病变谱系图病例举例HGIN，M，周边切缘(-)，黏膜下层阴性(-)，基底切缘(-)，肠化(+)，V(-)，L(-)。消化道早期癌活检病理诊断发现一例早癌挽救一个生命，一个家庭，一家人意义＞＞＞诊断一例进展期癌上皮内瘤变或上皮内肿瘤为了解决癌前病变的一些术语如异型增生(dysplasia)、不典型(atypia)、原位癌(carcinomainsitu)等在使用上的混淆，WHO工作小组采用了上皮内瘤变(上皮内瘤形成)这一术语，用来表示上皮浸润前的肿瘤性改变。上皮内瘤变（IN）是指人体上皮组织在组织结构和细胞形态上发生了不同程度的异常，未穿透基底膜，没有向深部或周围组织浸润。Intraepithelialneoplasia（dysplasia）上皮内瘤变包括结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失；细胞学异常指细胞核不规则、深染，核质比例增高和核分裂活性增加。“不典型”(“atypia”)不完全等同于上皮内瘤变，因为细胞学上的不典型可以是反应性/修复性改变，也可以是肿瘤性改变。“异型增生”(“dysplasia”)可看作上皮内瘤变的同义词，但异型增生侧重于形态学改变，上皮内瘤变更强调肿瘤演进的过程。上皮内瘤变的范围比异型增生更广泛。WHO工作小组将上皮内瘤变分为2级，即低级别(lowgrade)和高级别(highgrade)。低级别上皮内瘤变指结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当于轻度和中度异型增生；轻度黏膜结构改变，包括腺管结构出芽、分枝、乳头状内折叠、腺管伸长及锯齿状和囊性改变。轻-中度细胞异型，细胞核伸长、有极性、位于基底部，有轻到中度的核分裂活性。高级别上皮内瘤变指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。构成肿瘤的细胞通常呈立方形而不是柱状的，核浆比增高，有明显的双嗜性核仁，有更明显的结构紊乱和核分裂，可能是不典型核分裂。重要的是细胞核通常延伸到细胞的腔面，核的极性通常丢失。腺体扭曲、拥挤，腺体不规则、分枝、折叠。无间质侵犯消化道上皮肿瘤诊断的国际共识分类（维也纳分类）分类1非肿瘤病变（negativeforneoplasia）分类2非肿瘤-肿瘤性鉴别困难病变（indefiniteforneoplasia/dysplasia）分类3非浸润性低级别瘤变（non-invasivelow-gradeneoplasia）低级别腺瘤/异型增生（low-gradeadenoma/dysplasia）分类4非浸润性高级别瘤变（non-invasivehigh-gradeneoplasia）4.1高级别腺瘤/异型增生（high-gradeadenoma/dysplasia）4.2非浸润性黏膜内癌*（上皮内癌）（non-invasivecarcinoma(carcinomainsitu)）4.3疑似浸润性癌（suspiciousnon-invasivecarcinoma）4.4浸润性黏膜内癌**（intramucosalcarcinoma）分类5浸润性癌（invasiveneoplasia）浸润黏膜下层或以下的癌(submucosalcarcinomaorbeyond)*即未见明显浸润的癌；**指浸润黏膜固有层或黏膜肌层的癌病例1：男，42岁，胃镜活检组织。低倍镜下见肿瘤-非肿瘤的二重结构表面上皮及小凹上皮细胞成熟表现消失，胞浆无明显黏液，细胞核增大、深染，核多形性明显，呈圆形、卵圆形或纺锤形。固有层深层见正常幽门腺。见复杂分支结构。腺上皮细胞核增大、深染，部分腺体细胞核占据细胞全层，见假复层表现，胞浆黏液缺失。间质见少量炎细胞浸润。综合判断:高级别上皮内瘤变（日本标准：高分化腺癌）。病例2：男，胃镜活检组织低倍镜下出现肿瘤-非肿瘤的二重结构表面上皮及小凹上皮细胞成熟表现消失，胞浆无明显黏液，细胞核增大、深染，核多形性明显，呈圆形、卵圆形或纺锤形。固有层深层见正常幽门腺。小凹扭曲，见复杂分支结构。小凹上皮及腺上皮细胞核增大、深染，部分腺体细胞核占据细胞全层，见假复层表现，胞浆黏液缺失。间质见少量炎细胞浸润。综合判断:胃腺瘤（中到重度异型增生，高级别上皮内瘤变）。建议内镜下切除。综合判断:高级别上皮内瘤变，M，水平切缘（-），垂直切缘（-），L（-），V（-）。病例3：男，胃镜活检组织腺体单个或成簇分