胸部影像学--CT篇

胸部影像学--CT篇山东中医大学第二附属医院呼吸科王珺肺窗纵隔窗胸部检查包括肺窗及纵隔窗(又称为软组织窗），这两种观察方法对肺部病变的观察尤为重要。对肺弥漫性病变用单纯肺窗即可，而对孤立结节，肺窗和纵隔窗均需要，前者有利于观察病灶—肺的界面，后者可仔细分析病灶的内部结构。对肿瘤病人的分期，两种窗位同样是不可缺少的肺窗可发现肺内小结节，纵隔窗可观察纵隔结构的侵犯情况，以及肺门和纵隔淋巴结的转移；个别病例甚至需要骨窗以了解骨质有无侵蚀破坏。段支气管上叶B1：尖段B2：后段B3：前段中叶B4：外段B5：内段下叶B6：背段B7：内基底段B8：前基底段B9：外基底段B10：后基底段上叶B1+2：尖后段B3：前段B4：舌叶上段B5：舌叶下段下叶B6：背段B7+8：前内基底段B9：外基底段B10：后基底段胸锁关节层面11+2右头臂V左头臂V右颈总A右锁骨下A左锁骨下A左颈总A食管锁骨胸骨端气管胸骨柄层面主动脉弓上层面尖段支气管尖后段支气管21+2133右头臂V左头臂V无名A（头臂干）左颈总A左锁骨下A胸骨柄肩胛骨主动脉弓层面33211+26上叶后段V主A弓上腔V血管前间隙气管前间隙右下气管旁淋巴结14岁21岁正常胸腺气管杈层面主-肺动脉窗层面右主支气管左主支气管66331+212尖段支气管尖后段支气管升主A降主A上腔V胸大肌胸小肌心包上隐窝胸骨角奇V食管隐窝右肺上叶支气管左肺动脉层面上叶后段V前段支气管后段支气管右肺上叶支气管右肺门前段支气管尖后段支气管3231+266尖后段V上腔V升主A降主A左肺A左肺门肺A干半奇V左上肺V分支奇V胸骨体右肺动脉层面左肺上叶支气管层面中间段支气管左肺上叶支气管左肺下叶A343466前段V段间支舌段支气管左上肺V降主A肺A干升主A上腔V右肺A左肺下叶A叶间A右上肺V上肺静脉层面右中叶支气管开口层面叶间A中叶支气管下叶背段支气管上舌段支气管左肺A下支下叶A中叶A54453366上舌段V段间支胸部正常解剖左上肺V右上肺V升主A肺A干降主A左肺A下支叶间A食管旁淋巴结肺门淋巴结下叶支气管层面下叶支气管内侧段支气管外侧段支气管上舌段支气管下叶支气管下叶背段支气管外侧段V段间支背段V54334566背段V左心房右心房右心室升主A左肺A下支右肺A下支左冠状A胸部正常解剖左心房层面双下肺静脉层面右下肺V左下肺V前内基底段支气管后外基底段支气管3357+847891010954前内基底段支气管后外基底段支气管右下肺V左下肺V左心房右心房右心室主A根部降主A四腔心层面5547+8910109874左心房右心房右心室左心室心室层面5879101097+85右心室左心室下腔VCT影像特征检查方法与价值CT征象一：树芽征由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，称“树芽征”（tree-in-bud）CT表现—多在肺外围支气管末梢呈2-4mm大小结节与树枝状的高密度影。意义：多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛发性细支气管炎及肺结核病灶或播散等检查方法与价值CT征象一：树芽征末梢细支气管扩张形成粘液栓——酷似“树芽征”检查方法与价值CT征象一：树芽征末梢细支气管与肺泡结核灶及播散——酷似“树芽征”胸部常见CT征象认读与临床诊断实践检查方法与价值CT征象一：树芽征弥漫性肺小叶中心炎症——HE小叶间隔及小叶支气管周围浸润检查方法与价值CT征象一：树芽征末梢细支气管感染——HRCT与HE病理切片图显示“树芽征”检查方法与价值CT征象一：树芽征“树芽征”：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎检查方法与价值CT征象二：轨道征与印戒征1、“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时2、“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时（正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）CT表现—在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）意义：表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管扩张等。检查方法与价值CT征象二：轨道征与印戒征柱状支气管扩张（可逆问题）——“轨道征”检查方法与价值CT征象二：轨道征与印戒征慢性支气管炎继发柱状支气管扩张——“轨道征”检查方法与价值CT征象二：轨道征与印戒征柱状支气管扩张与扫描层面垂直——“印戒征”背侧检查方法与价值CT征象二：轨道征与印戒征柱状支气管扩张与扫描层面垂直——“印戒征”检查方法与价值附：支气管粘液嵌塞粘液支气管征或支气管粘液嵌塞：是由于扩张的支气管腔内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致。CT表现—表现为分支状或指状致密影，呈指套征或“V”、“Y”形征。意义：表明有支气管扩张分泌粘液，支气管近端有梗阻粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等。检查方法与价值附：支气管粘液嵌塞意义：支气管扩张粘液分泌郁积，支气管近端梗阻等检查方法与价值附：支气管粘液嵌塞检查方法与价值附：支气管粘液嵌塞分析考虑：扩张的支气管充满粘液呈纵行束状排列检查方法与价值scanscan附：支气管粘液嵌塞CT征象三：磨玻璃密度影磨玻璃密度影（GGO）CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。完全型GGO：恶性占71.4%（其他可能为腺瘤样增生等）混合型GGO：恶性占93.3%CT征象三：磨玻璃密度影反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变CT征象三：磨玻璃密度影完全型GGO混合型GGOCT征象三：磨玻璃密度影完全型（pGGO）——肺腺癌CT征象三：磨玻璃密度影完全型（pGGO）——非典型腺瘤样增生CT征象三：磨玻璃密度影GGO—炎症；GGO—SARSCT征象三：磨玻璃密度影GGO—外伤；GGO—肺间质纤维化CT征象四：肺实变影肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态。CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征。可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、肺肿瘤等。CT征象四：肺实变影小叶性肺实变与节段性肺实变-均为肺结核CT征象四：肺实变影大叶性肺实变与支气管气像—大叶肺炎VS干酪肺炎CT征象四：肺实变影大叶性肺实变：肺结核—大叶干酪肺炎-虫蚀空洞CT征象四：肺实变影大叶性肺实变：大叶肺炎与干酪肺炎混合的鉴别CT征象四：肺实变影支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌CT征象五：结节与肿块肺孤立结节（SPN）是：肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影，直径2.0cm，有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘，病变内可有钙化或空洞。直径＞2.0cm者称为肿块。肺结节/肿块——单发或多发；良性与恶性。CT征象五：结节与肿块直径＜5mm称微结节（2～3mm粟粒结节）直径5～10mm称小结节＞10mm者统称结节CT征象五：结节与肿块小结节良性可能性大，较大结节则倾向恶性直径＜5mm结节仅1%为恶性（动态观察）（有一项研究表明，没有一例小于5mm的结节是恶性的）直径5～10mm者25%～30%为恶性肺CT发现小结节一定要测量大小，很有意义！1、直径＜5mm肺微结节随访间隔6~12个月2、直径5~10mm肺小结节3个月、6个月分别进行CT复查（最好LDCT），若无生长，则每年复查CT即可3、直径≥10mm肺结节，应行肺活检或手术治疗4、多发肺结节（2~6个）处理原则同孤立结节5、随访中若肺结节增长较块，应活检或手术切除CT扫描检出肺内小结节处理建议原则随访时关注肺结节生长速度很重要，但不能教条倍增时间：结节容积软件；或结节直径或半径每增加26%（或直径增加1.25倍），相当体积增加一倍一般，倍增时间在20~450天之间者常为恶性病变，而倍增时间少于20天或大于450天者常表明为良性CT征象五：结节与肿块1997年12月2001年5月2001年6月-腺癌CT征象五：结节与肿块注意：结节良、恶性的普遍规律与特殊情况CT征象六：空洞与空腔空洞（cavity）是肺内病变坏死液化，经引流支气管排除及气体进入而形成的透亮区。空腔（aircontainingspace）是肺内正常生理腔隙的病理性扩大。CT征象六：空洞与空腔空洞（cavity）分型虫蚀样空洞（无壁空洞）薄壁空洞（≤3mm）厚壁空洞（＞3mm）CT征象六：空洞与空腔疾病：大叶干酪性肺炎CT征象六：空洞与空腔疾病：继发型肺结核CT征象六：空洞与空腔结核球厚壁空洞肺脓肿厚壁空洞肺鳞癌厚壁空洞CT征象六：空洞与空腔空腔病变CT征象七：马赛克灌注马赛克灌注（Mosaicperfusion）——在HRCT上，由于气道疾病或肺血管性疾病引起相邻的肺区血液灌注上的差别而出现的不均匀肺密度区，称马赛克/镶嵌性灌注。常见于造成局部气体滞留或肺实质通气不良疾病中CT征象七：马赛克灌注HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度马赛克灌注区CT征象七：马赛克灌注由于气体储留引起的马赛克灌注小气道病变引起两侧肺的马赛克灌注CT征象七：马赛克灌注由于气体储留引起的马赛克灌注小气道病变引起两侧肺的气体潴留Mosaicperfusion与air-trapping鉴别与意义CT征象八：碎石路征碎石路征（Crazypavingappearance）在HRCT上，表现为地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的磨玻璃影；最常见于肺泡蛋白沉着征。细线影为小叶间隔水肿增厚，或蛋白样物质沉积于邻近小叶间隔的气腔内所致。碎石路征（Crazypavingappearance）CT征象八：碎石路征碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP)CT征象八：碎石路征碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP)CT征象八：碎石路征CT征象九：空气新月征肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影称为“空气新月征”。空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象，特点是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可移动，但始终位于近地位。也可见于其他疾病（其内球形病灶可能不移动）CT征象九：空气新月征CT征象九：空气新月征仰卧与俯卧位CT扫描，霉菌球始终处于近地位，空气新月征位于上方CT征象九：空气新月征“空气新月征”也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动同影异病：案例CT征象—附：晕轮征晕轮征（halosign）：是指结节周围环绕的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出血与水肿。一般是侵袭性真菌病的早期征象；也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中。CT征象—附：晕轮征霉菌球周围晕征肺泡癌周围晕征CT征象—附：晕轮征霉菌球周围晕征侵袭性肺曲霉菌病CT征象十：肺间质征与蜂窝肺胸膜下线表现为：在胸膜下1cm之内，与胸膜走行平行，厚约几mm，长约数cm的弧形细线影，多见于肺间质纤维化等病变中。小叶间隔线……蜂窝肺表现为：两肺内大小数mm~数cm，壁菲薄的多发呈蜂窝状的透亮影，多见于肺间质纤维化病变的晚期。CT征象十：肺间质征与蜂窝肺肺间质性病变常有肺小叶间隔增厚。CT征象十：肺间质征与蜂窝肺间质性肺水肿——肺小叶间隔增厚CT征象十：肺间质征与蜂窝肺肺癌性淋巴管炎HRCT表现及镜下病理所见CT征象十：肺间质征与蜂窝肺肺间质纤维化——胸膜下弧线影CT征象十：肺间质征与蜂窝肺肺间质纤维化晚期——两肺蜂窝影CT征象十：肺间质征与蜂窝肺两肺弥漫蜂窝影-肺淋巴管肌瘤病，均为女性1、马某，男，77岁，因咳嗽、咳痰2月余，加重伴胸闷憋喘10天入院，既往慢支病史30余年。PE：双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。肺功能：FEV1=60%，EV1%=50%。最终诊断：AECOPD2、徐某，男，74岁，胸闷、憋喘2月余，加重5天。PE：口唇轻度紫绀，杵状指明显，双肺呼吸音粗，散在Velero啰音，余（-）。最终诊断：IPF3、李某，男，45岁，因咳嗽、咳痰伴胸痛2月余入院。既往体健。PE：双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，余（-）。诊断：右上叶中央型肺癌