胸部损伤课件

胸部损伤教学大纲一、目的与要求(一)掌握胸部损伤的临床表现和急救处理原则。(二)掌握肋骨骨折，气胸，血胸、心脏破裂的临床表现，诊断及处理。(三)了解胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。二、教学内容（一）重点讲解：⑴胸部损伤的急救处理原则；肋骨骨折，气胸，血胸的临床表现，诊断及处理。⑵连枷胸，开发性气胸，张力性气胸，血胸的病理生理。（二）一般讲解：创伤性窒息、肺爆震伤、胸腹联合伤的临床表现，诊断及治疗。第一节概论胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器参与呼吸胸膜腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸胸部解剖：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压--呼气时-3∼-5cmH2O，吸气时-8∼-10cmH2O，之间差约为5cm胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等分类损伤暴力性质：钝性伤和穿透伤。是否外界相通：开放性和闭合性。紧急处理院前急救处理：1、基本生命支持：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量。2、严重胸部损伤的紧急处理：镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运。3、现场特殊急救处理：开放性气胸→闭合性气胸→闭式胸腔引流或单向胸腔穿刺针。紧急处理院内急诊处理：急诊开胸手术指征：1、胸膜腔内进行性出血；2、心脏大血管损伤；3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4、食管破裂；5、胸肌损伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存在较大的异物。2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸CVP下降对扩容反应不佳CVP上升颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤闭式胸腔引流血量300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压气管插管环甲膜切开封闭伤口胸腔闭式引流闭式胸腔引流开胸手术急诊室创伤中心完成体检辅助检查开胸手术急诊室开胸手术急诊室开胸探查手术指征：1、穿透性胸伤重度休克者；2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。麻醉：气管插管全麻。切口：前外侧开胸切口。手术成功关键：迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内出血。第二节肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折，第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11-12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。第4-7肋骨长而薄，最易折断。连枷胸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜→血、气胸，休克，呼吸困难疼痛肺挫伤肋骨骨折两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动肺通气、换气功能障碍肺膨胀受限→表面活性物质再吸收摆动气体（呼吸道阻塞）缺氧+二氧化碳贮留分泌物贮留连枷胸病理生理：临床表现肋骨骨折刺激肋间神经•疼痛，呼吸浅、分泌物多，肺不张，肺部感染，压痛，胸廓挤压试验阳性，骨擦感肺组织刺裂或挫伤•气胸、血胸、咯血、通气↓、肺受压连枷胸•反常呼吸、通气↓、纵隔扑动、低氧血症肋间血管失血•血胸、通气↓、肺受压腹内脏器(肝脾)•失血性休克诊断确切的胸痛确切的压痛•固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音胸X-ray（CXR）•价值：阳性即有确诊价值•例外：阴性可无排除价值•肋软骨、肋弓、心后治疗处理原则：1、镇痛；2、清除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并发症。闭合性单处肋骨骨折：多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。闭合性多根多处肋骨骨折：连枷胸患者伤侧胸壁牵引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，有其他手术指征时需手术治疗。开放性肋骨骨折：清创，固定肋骨断端；穿破胸膜时需行闭式胸腔引流。应用抗生素。第三节气胸定义：胸膜腔内积气称为气胸。病因：多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。一、闭合性气胸(closedpneumothorax)定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压病理生理：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸面积小--肺通气减少；换气功能减少--通气血流比率失衡2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺也受压--侧肺通气也产生障碍临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者—无症状重者—呼吸困难体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗：少量时间长不需处理1-2周可自行吸收大量胸穿、闭式引流应用抗生素少量气胸肺压缩30%中量气胸肺压缩30-50%大量气胸肺压缩50%二、开放性气胸(openpneumothorax)定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等病理生理：伤侧肺完全萎陷--尚失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩张受限纵隔扑动（mediastinalflutter）开放性气胸病理生理肺萎陷纵隔移位肺内右→左分流量上升→缺氧呼吸-通气功能障碍纵隔扑动循环-静脉回心血量下降摆动气肺门、胸膜神经反射→休克临床表现：明显呼吸困难鼻翼煽动口唇发紫胸部吸吮伤口(suckingwound)体检：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失X线：大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理2、抗休克，给氧3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查4、抗生素应用开放性气胸治疗原则★三、张力性气胸(tensionpneumothorax)定义：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧移位--健肺受压--腔静脉回流障碍皮下气肿张力性气胸病理生理肺大疱破裂伤侧肺萎陷吸吮性胸壁伤大而深肺裂伤食管破裂对侧肺受压严重缺氧回心血量↓→心律失常呼吸衰竭活瓣机制—胸腔压力持续升高循环衰竭纵隔、皮下气肿纵隔移位临床表现：极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失X线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位气肿(mediastinalemphysema)1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）清创缝合胸壁伤口→后送2、胸腔闭式引流3、持续漏气→开胸探查4、抗感染治疗张力性气胸治疗☆闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较定义：胸膜腔积血积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管病理生理：胸腔血液积聚压力增高肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程：肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—机化性血胸或脓胸血胸类型•血气胸：与气胸并存•进行性血胸：胸内出血不止迟发性血胸•凝固性血胸：出血快而量大形成血块•机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入纤维胸•感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖脓血胸胸膜腔积血的来源1、肺组织裂伤出血少而慢，易自行停止2、肋间及胸廓内血管出血出血量多，需手术3、心脏、大血管裂伤大多短期内死亡分类小量血胸0.5L中量血胸0.5∼1.0L大量血胸≧1L多在中量以上血胸时出现临床表现:内出血表现，胸闷、气促、休克等低血容量表现；胸膜腔积液体征X线检查：胸膜腔积液表现胸腔穿刺：可明确诊断进行性血胸的判定：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固血胸并发感染①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物③红细胞白细胞比例达到100：1④积血涂片和细菌培养发现致病菌血胸治疗原则1、清除胸膜腔积血2、控制继续出血3、纠正休克和防治感染非进行性血胸1、小量血胸无需特殊处理2、中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜下凝固性血胸清除术感染性脓胸：按急性脓胸处理第五节创伤性窒息traumaticasphyxia定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时—声门紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血临床表现:皮肤紫癍黏膜淤斑或出血视力障碍听力障碍脑内出血和水肿治疗：观察经过对症治疗预后：皮下瘀癍2-3周自行吸收取决于承受压力大小、持续时间长短和有无并发症第六节肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤肺爆震伤损伤原因：高压气浪或水波浪临床表现：呼吸困难，咳血，血色泡沫痰，肺部啰音，低氧血症，连枷胸。检查：X线湿肺表现治疗原则：及时处理合并伤；保持呼吸道通畅，氧气吸入；限制晶体液过量输入；给予肾上腺皮质激素；低氧血症使用机械通气支持。钝性心脏损伤方向盘伤最常见心电图可见ST-T改变CPK及LDH可预示转归症状可轻可重心电监护，注意心律失常第七节心脏损伤cardiacinjury穿透性心脏损伤（心脏破裂）任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤临床表现为快速失血和心包填塞Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及心音遥远诊断：胸穿，心包穿刺，B超治疗：开胸手术时间就是生命其他心脏损伤冠状动脉损伤：细小分支可结扎；主干需在体外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术室间隔穿孔：后期处理(2-3个月)瓣膜、腱索或乳头肌损伤：瓣膜成形术或瓣膜置换术第八节膈肌损伤diaphragmaticinjury包括穿透性、钝性膈肌损伤下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤警惕性和查体是关键X线、腹穿和B超是主要诊断手段选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择胸腹联合切口胸腔闭式引流术胸外科最常见的小手术胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施90%以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者定位引流气体锁骨中线第2肋间引流液体腋中线第7-8肋间局限性积液X线、超声波和胸腔穿刺定位闭式引流术后注意事项确保管道系统密封、无菌保持引流通畅妥善固定观察引流情况，及时更换引流瓶内液体拔管时机：肺膨胀良好，胸腔无积气、积液无持续漏气胸引液100ml/24h本章小结胸部损伤是常见外伤快诊快治，边诊边治非常重要X线检查、胸腔穿刺是主要的检查方法胸腔闭式引流是有效的治疗手段需紧急处理的情况呼吸道阻塞失血性休克张力性气胸开放性气胸胸壁反常呼吸运动心包填塞