肾友会――高磷血症的危害及治疗

高磷血症的危害及治疗我国透析患者高磷血症发病率居高不下肾脏是磷排泄的主要器官。当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在0.81-1.45mmol/L之间。当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。高磷血症好发于透析患者，在西方发达国家，透析患者高磷血症的发生率在50%以上，而我国患者更是高达78%！我国高磷血症的治疗和控制形势严峻！高磷血症有哪些症状和体征？多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。骨折心血管病变肢体溃烂皮肤瘙痒骨痛抽搐透析患者血磷升高有哪些危害矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）临床危害钙磷等指标异常血管及软组织钙化骨代谢异常•骨痛•骨折•继发性甲旁亢•心血管事件增加•住院率增加•死亡率增加临床危害1.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.3.KestenbaumB,etal.EurJClinInvest.2007;37:607-622.4.GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.5.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.CKD-MBD是由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病，包括下列一个或一个以上表现：普遍性全身性致残性间接致死性-高磷与高死亡率相关——知晓率低！矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）疾病特点高磷血症是CKD-MBD钙磷代谢失衡的中心环节！高磷血症危害严重！死亡率增加磷排泄障碍肾功能下降骨化三醇继发性甲旁亢骨代谢异常低钙血症心血管钙化甲状旁腺功能亢进骨转换异常血磷升高血磷升高对人体的危害导致继发性甲状旁腺功能亢进，加重人体钙磷失衡1导致心血管钙化，促进心血管疾病发生，增加死亡风险2血磷升高易造成皮肤瘙痒3造成软组织或关节钙化4患者骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生5血磷每升高1mg/dL即可对人体造成严重危害血磷每升高1mg/dl死亡风险增加18%冠状动脉钙化增加21%主动脉钙化增加25%胸主动脉钙化增加33%二尖瓣钙化增加62%血磷每升高1mg/dl，对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年注：要将mmol/l转化为mg/dl，乘以3.1•血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素血管钙化病例组织钙化病例血磷升高导致血管和软组织钙化主动脉瘤管壁钙化(箭头所示)肩部和肘部软组织钙化(箭头所示)血磷升高导致软组织钙化软组织钙化导致关节变形钙化性尿毒症动脉病变（钙化防御)•一​种​罕​见​的​致​死​性​钙​化​综​合​征​高磷血症被认为是刺激PTH分泌的主要原因高磷血症刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌的机制如下：高血磷可直接刺激甲状旁腺分泌PTH磷与钙结合形成磷酸钙，导致低钙血症，刺激PTH分泌增多高血磷能抑制维生素D的作用，降低其对甲状旁腺的负反馈抑制效应，导致PTH的分泌增多血磷升高通过三种方式刺激PTH分泌增多•血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展骨溶解病例骨折病例血磷升高易导致骨溶解和骨折•血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常指骨溶解(箭头所示)股骨骨折胫腓骨骨折椎体骨折CKD-MBD患者骨骼病变中轻度没有症状重度可以出现：退缩人综合征面部畸形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形体征：骨骼触痛透析患者高磷血症需综合手段治疗单纯透析治疗不足以保持血磷平衡食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。透析治疗不能完全替代正常肾功能药物治疗（使用磷结合剂）---作为透析治疗的必要补充，有利于透析患者高磷血症的治疗。磷结合剂治疗显著增加透析患者生存率+25%接受磷结合剂治疗的透析患者生存率增加25%未接受磷结合剂治疗患者IsakovaT,etal.JAmSocNephrol.2009;20:388-396.磷结合剂作用原理磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同而各异。磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。磷结合剂的研发进展磷结合剂的研发渐进演变过程：自20世纪70年代早期开始使用铝制剂，继之为钙制剂，随后是更新的制剂，如司维拉姆和碳酸镧11.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914;2.BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365;3.SpiegelM.SeminDial2007;20:333336;4.BrancaccioD,CozzolinoM.KidneyInt2007;71:190-192.20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代21世纪含铝磷结合剂：氢氧化铝碳酸铝非钙非铝树脂类结合剂：司维拉姆含钙结合剂磷：碳酸钙醋酸钙非钙非铝非树脂类磷结合剂：碳酸镧磷结合剂的进化演变1-4目前磷结合剂分为两大类：传统磷结合剂：o含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)：长期服用有导致体内钙浓度升高、增加血管钙化、抑制PTH的风险，使用受限制。o含铝磷结合剂(氢氧化铝)：由于易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用。新一代不含钙铝的磷结合剂：o碳酸镧o盐酸/碳酸司维拉姆下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂国内外权威指南建议持续或反复发作的高钙血症患者甲状旁腺激素(PTH)水平持续过低患者无动力性骨病患者动脉钙化患者手术治疗总结透析患者高磷血症发病率居高不下血磷升高是矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）发生发展的中心环节高磷血症危害严重，尤其在组织钙化和肾性骨病的发生发展过程中发挥重要作用单纯透析治疗不足以保持血磷平衡，需综合管理手段：即饮食管理、透析治疗和服用磷结合剂，必要时手术治疗。