营养风险筛查与评价

明德至善营养风险筛查与评价昆明医科大学第二附属医院重症医学科钱嫦娥明德至善营养风险筛查1营养状况评价2明德至善一营养风险筛查明德至善4营养不良营养不良：指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度导致机体功能乃至临床结局发生不良的影响。营养过剩营养不足明德至善国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28住院病人营养状况评定(NutritionalStateAssessment)众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.明德至善6临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养不良风险（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8肾内95.130.043.0神经86.711.337.8总计/平均95.718.738.6国内住院患者营养风险中国临床营养杂志2006,14:263明德至善营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在ICU患者中非常常见，有研究报道发生率最高可达到40%，且与发病率和死亡率的增加相关。明德至善营养不良的结果营养不良免疫功能下降抗应激反应能力下降骨骼肌力量下降胃肠道功能完整性下降并发症发生率增加伤口愈合延迟吸收不良机械通气、住ICU时间延长住院病死率增加医疗费用支出增加明德至善•存在营养不良再进行营养支持？•如何更能早的得知并干预？明德至善NRS——定义•ADA：是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。•ASPEN：营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。•2002年，由丹麦肠外肠内营养协会开发NRS2002，被ESPEN认可和推荐，适用于成年住院患者营养风险筛查。明德至善营养风险：是指现有或潜在的营养有关因素导致患者不利结局的风险。——是以患者是否受益(结局)为终点并发症发生率住院时间药物经济学生活质量生存率、死亡率——不以患者是否发生营养不良为终点（营养不良不是结局）NRS——定义明德至善营养筛查工具•主观全面营养评价表（SGA）•简易营养评价法（MNA）•营养不良通用筛查工具（MUST）•营养风险筛查2002（NutritionRiskScreening2002,NRS2002）明德至善NRS2002在国际的应用•2002年以后,丹麦Kondrup等发表的多中心临床研究(有212个中心参加)表明，《NRS2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。因此，《NRS2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。•对于不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等患者)，无法得到可靠的体质指数(BMI)数据，欧洲也考虑应用白蛋白水平(30g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。明德至善NRS2002在中国的应用•2004年，陈伟等进行了NRS2002对中国住院患者营养风险筛查的可行性研究，结果证实结合中国人群BMI正常值，应用NRS2002对中国住院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。•2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会主持了中国首次大城市大医院住院患者应用NRS2002进行营养风险筛查，对大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99％以上的中国住院患者。明德至善NRS2002的优势与不足优势：是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。有RCT的支持、有助于医患沟通。简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。不足：患者卧床无法测量体重有水肿或胸腹水时不能测得精确体重意识不清无法回答评估者的问题护士在营养风险筛查中的作用明德至善16NRS2002营养风险筛查综合评分+年龄原发疾病体质指数3月内体重变化一周饮食变化明德至善NRS-2002是:任何问题有“是”的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险第一步:开始评估YesNo1BMI20.5？2患者3月内是否有体重丢失？3最近一周患者是否有进食的减少？4患者是否患有重症疾病？(e.g.重症监护治疗)adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003）明德至善18营养状态受损疾病的严重程度没有0分正常营养状态没有0分正常营养需要量轻度1分3个月内体重丢失5%或食物摄入比正常需要量低25%50％。轻度1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度2分一般情况差或2个月内体重丢失5%或者食物摄入比正常需要量低50%75％。中度2分需要量中度增加：腹部大手术＊，卒中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度3分BMI18.5且一般情况差或1个月内体重丢失5%（或3个月体重下降15％）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%100％。重度3分需要量明显增加：颅脑损伤＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值＝总分年龄超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）总评分计算方法：疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分￥。第二步：第二次营养筛查明德至善19NRS2002营养风险筛查结果•结论：•总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。•总分值3分：每周复查营养风险筛查。×NRS不是评定营养状态明德至善病史简介（XXX，男，71岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近7公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2℃，HR90次/分，BP140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常明德至善营养风险筛查：NRS-2002第一步筛查项目是否1BMI＜20.5√2患者在过去3个月体重是否下降?√3患者在过去1周内饭量是否减少?√4患者有无严重疾病?？如果任一问题回答是,进入第二步明德至善NRS-2002——第二步：评分■■■=4分（存在营养风险）胃癌近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤年龄：73岁明德至善营养筛查的目的明德至善二、营养评价明德至善25人体测量生化及实验室检查综合评价指标人体组分检查临床检查营养状况评价明德至善26营养评价—临床检查病史采集明德至善27体重身高体质指数皮褶厚度与臂围营养评估—人体测量明德至善28营养评价—人体测量•体重：过度降低或增加可视为营养不良６个月１０％１个月５％理想体重的±20%•体质指数（ＢＭＩ）＝体重／［身高（米）］２•三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表体内脂肪储备量•上臂肌围（AMC）上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)明德至善皮褶厚度•皮下脂肪约占总脂肪的50%，通过皮下脂肪的含量的测定可推算体脂含量。•临床上常用皮褶厚度估计皮下脂肪含量的情况，并作为评价能量摄入或肥胖的指标。营养评价—人体测量明德至善皮褶厚度•WHO推荐测：脐旁、肩胛下和三头肌•瘦中等肥胖•男﹤10mm10~40mm﹥40mm•女﹤20mm20~50mm﹥50mm明德至善皮褶厚度明德至善测量仪的卡钳的卡口连线与皮褶走向垂直，测量皮褶捏提点下方1厘米处的厚度。右上臂肩峰后面与鹰嘴连线中点处。沿上肢长轴方向纵向捏提皮褶。(1)上臂部测量点肩峰鹰嘴明德至善右肩胛骨下角下方1厘米处。与脊柱成450方向捏提皮褶。(2)肩胛部★肩胛下角明德至善脐水平线与右锁骨中线交界处沿躯干长轴方向纵向捏提皮褶(3)腹部皮褶脐水平线锁骨中线明德至善354231营养成分的血液浓度营养代谢产物的测定吸收代谢相关酶活性头发指甲中营养素临床应用较多的是血清蛋白测定营养评价—生化及实验室检查明德至善36•白蛋白：半衰期14~21天，正常值：35~55g/L28~34轻度不足；21~27中度不足；21重度不足•转铁蛋白：半衰期8~10天，正常值2~4g/L1.5~2.0轻度不足；1.0~1.5中度不足；1.0重度不足•前白蛋白：半衰期2~3天，正常值0.2~0.4g/L0.16~0.2轻度不足；0.1~0.15中度不足；0.1重度不足•视黄醇结合蛋白：半衰期12小时，正常值0.027~0.076g/L生化及实验室检查—血清蛋白明德至善•反映机体摄入氮（食物蛋白质含氮量约为16%）和排出氮的关系。•通常以氮平衡来测试人体蛋白质需要量和评价人体蛋白质营养状况；•评价蛋白质营养状况最可靠、最常用的指标氮平衡=摄入氮－（尿氮＋粪氮＋从体表排出的氮）生化及实验室检查—氮平衡明德至善正氮平衡生长中的儿童、健身者和孕妇其体内摄入的氮超出排出的氮。氮平衡健康的大学生和成年人氮收支平衡。负氮平衡宇航员和急症病人失去的氮多于摄入的氮。明德至善39•方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值与相同年龄和身高的肌酐标准值比较。•CHI90%为正常80%~90%表示瘦组织群轻度消耗60%~80%表示瘦组织群中度消耗60%表示瘦组织群轻度消耗•是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标生化及实验室检查—肌酐身高指数（CHI）明德至善40•总淋巴细胞计数（TLC）：是评价细胞免疫功能的简易方法。正常值：（2.5~3.0）×109/L轻度营养不良：（1.5~1.8）×109/L中度营养不良：（0.9~1.5）×109/L重度营养不良：0.9×109/L•迟发性皮肤过敏反应•补体水平测定生化及实验室检查—免疫功能明德至善41•生物电阻抗原理测量•8点电极接触法测量•多频检测•人体部位分析测定营养评价—人体组分检查明德至善42营养风险筛查与评价的综合应用病人达到最佳状态调整监测与评价评估与实施筛查明德至善43评估与实施监测与评价营养评估并制定病人的营养治疗计划并实施营养治疗过程中严密监测评价患者的营养状况。调整根据病人的评价指标调整营养计划筛查在专业人员指导下，实行快速简单的筛选营养风险筛查与评价的综合应用明德至善有营养风险的患者接受营养支持可能受益的机会多，所以是营养支持的适应证。即使是有适应证患者接受营养支持后，目前的证据表明大部分患者得到改善结局的益处，但不是全部患者都得到改善结局的益处。明德至善Thankyouforyourattention!